Naujagimių asfiksijos ir hipoksijos gimstant diagnostika ir gydymas

APIBRĖŽIMAS
 Hipoksinė išeminė encefalopatija 
-
neurologinės funkcijos sutrikimų sindromas, kuris pasireiškia išnešiotiems ir neišnešiotiems daugiau kaip 34 savaičių gestacijos naujagimiams, patyrusiems asfiksiją gimstant.


HIPOKSIJOS KRITERIJAI.

Naujagimio būklė 1 min. po gimimo įvertinama 0-6 balais.


ASFIKSIJOS GIMSTANT KRITERIJAI.

- Vaisiaus būklės blogėjimo požymiai prieš pat gimdymą ar jo metu.

- Staiga prasidėjusi ir besitęsianti vaisiaus bradikardija, išnykęs vaisiaus širdies ritmo variabiliškumas ir atsiradusios užsitęsusios, vėlyvosios ar variabiliosios deceleracijos.

Metabolinė acidozė vaisiaus virkštelės arterijos kraujyje gimstant ar naujagimio kapiliariniame ir arteriniame kraujyje pirmą gyvenimo valandą (pH < 7,0 ir BE ≥ 12 mmol/l).

- Naujagimio būklė pagal Apgar skalę įvertinama ≤ 3 balais ilgiau kaip 5 min. po gimimo.

- Anksti pasireiškusi vidutinio sunkumo ar sunki encefalopatija daugiau kaip 34 savaičių gestacijos naujagimiams.

- Dauginis organų (smegenų, širdies, plaučių, inkstų, virškinimo trakto) pažeidimas, pasireiškiantis per 72 val. po naujagimio gimimo.

- Ankstyvi ūminio smegenų nežidininio pažeidimo požymiai, nustatyti neurovizualiniais tyrimais.


SVARBU:

- Rašant asfiksijos diagnozę, privalo būti visi 7 asfiksijos gimstant kriterijai.

- Jei nors vieno kriterijaus nėra, rašoma hipoksijos diagnozė.

- Visais atvejais naujagimio ištyrimas bei gydymas nesiskiria.


DAUGINIO ORGANŲ HIPOKSINIO IŠEMINIO PAŽEIDIMO KRITERIJAI.

Smegenys.

- Hipoksinė išeminė encefalopatija.

Inkstai.

- Anurija/oligurija (< 1 ml/kg/val.) ≥ 24 val.

- Ir (ar) kreatinino kiekis > 125 mmol/l.

Širdies ir kraujagyslių sistema.

- Hipotenzija, gydoma inotropiniais vaistais > 24 val. po gimimo.

- Ir (ar) – praeinanti miokardo išemija (EKG).

Plaučiai.

Kvėpavimo sutrikimo požymiai.

Daugiau kaip 40 proc. deguonies poreikis pirmąsias 4 val. po gimimo.

Kepenys.

ALT ir (ar) AST > 100 VV/l pirmąją gyvenimo savaitę.

Hipoksinės išeminės encefalopatijos kriterijai:

Asfiksijos ar hipoksijos gimstant kriterijai: metabolinė acidozė, nustatyta vaisiui gimstant, virkštelės arterijos kraujyje ar labai anksti po gimimo naujagimio kraujyje (pH < 7,0 ir BE ≥ 12 mmol/l); vaisiaus būklės blogėjimo požymiai prieš pat gimdymą ar gimdymo metu; staiga prasidėjęs ir besitęsiantis vaisiaus širdies veiklos pablogėjimas; naujagimio būklė 6 ir mažiau balų pagal Apgar skalę ilgiau kaip 5 min. po gimimo.

Išnešiotiems ir neišnešiotiems daugiau kaip 34 nėštumo savaičių naujagimiams pirmąsias 24–72 val. po gimimo atsiranda neurologinės funkcijos sutrikimų: kvėpavimo slopinimas, raumenų tonuso ir refleksų sumažėjimas, sąmonės sutrikimas, traukuliai.

Tik tuo atveju, jeigu yra abu kriterijai, galima diagnozuoti hipoksinę išeminę encefalopatiją.


DIAGNOSTIKA.

Anamnezė. Vaisiaus būklės blogėjimo požymiai prieš pat gimdymą ar jo metu: staiga prasidėjusi ir besitęsianti vaisiaus bradikardija, išnykęs vaisiaus širdies ritmo variabiliškumas ir atsiradę užsitęsusios, vėlyvosios ar variabiliosios deceleracijos.

Klinika.

Po gaivinimo vertinami klinikiniai organų hipoksinio išeminio (HI) pažeidimo požymiai.

Galvos smegenų HI pažeidimo klinikiniai požymiai.

Traukuliai.

Sąmonės sutrikimas (letargija, stuporas ar koma).

Aktyvumo sumažėjimas.

Raumenų tonuso sumažėjimas.

Naujagimystės refleksų išnykimas.

Autonominės nervų sistemos sutrikimai (širdies ritmo sutrikimas, kvėpavimo sutrikimas).

Miokardo HI pažeidimo klinikiniai požymiai, vertinami pirmą parą po gimimo ir vėliau.

Tachipnėja.

Tachikardija.

- Hepatomegalija.

Mažas AKS (gali būti normalus, jei širdies susitraukimai silpni).

Bloga periferinė perfuzija.

Sistolinis ūžesys dėl triburio vožtuvo nepakankamumo.

Inkstų HI pažeidimo klinikiniai požymiai, vertinami antrą parą po gimimo ir vėliau.

Anurija arba oligurija (< 1 ml/kg/val.) antrą gyvenimo parą ir vėliau.

Plaučių HI pažeidimo klinikiniai požymiai, vertinami pirmą parą po gimimo ir vėliau.

Kvėpavimo nepakankamumas.

- Cianozė.

Tachipnėja.

Dejavimas.

Deguonies poreikis.

Virškinimo sistemos HI pažeidimo klinikiniai požymiai, vertinami pirmą parą po gimimo ir vėliau.

Maisto netoleravimas (pilvo pūtimas, lėtas maisto pasišalinimas iš skrandžio).

Nekrozinis enterokolitas.

- Kepenų disfunkcija (kraujavimas, gelta).

Kraujodaros HI pažeidimo klinikiniai požymiai, vertinami pirmą parą po gimimo ir vėliau.

Diseminuota intravazalinė koaguliacija (DIK).

Laboratoriniai tyrimai.

Inkstų HI pažeidimo tyrimų rodmenys (tiriami 2-3 parą po gimimo):

- Kreatinino kiekis kraujyje daugiau kaip 125 mmol/l.

Kepenų HI pažeidimo tyrimų rodmenys (tiriami 2-3 parą po gimimo):

Padidėjęs ALT ir AST kiekis: daugiau kaip 100 VV/l;

Pailgėjęs protrombino laikas (PT): išnešiotiems naujagimiams > 13 sek.; neišnešiotiems naujagimiams > 12 sek.;

Pailgėjęs dalinio aktyvuoto tromboplastino laikas (DATL): išnešiotiems naujagimiams > 45 sek.; neišnešiotiems (iki 32 sav.) naujagimiams > 35 sek.

Tiesioginė hiperbilirubinemija.

Hiperamonemija.

Kraujodaros HI pažeidimo tyrimų rodmenys (tiriami 2–3 parą po gimimo; jei yra kraujavimo požymių - tuoj pat):

Trombocitopenija.

Metabolizmo sutrikimų rodmenys:

Metabolinė acidozė.

Hiperkalemija (K daugiau kaip 6,0 mmol/l), hipokalcemija (Ca mažiau kaip 1,75 mmol/l, Ca++ mažiau kaip 1 mmol/l).

Hipoglikemija (mažiau kaip 2,6 mmol/l).

Radiologiniai ir instrumentiniai tyrimai.

Miokardo HI pažeidimui nustatyti reikalingi radiologiniai ir instrumentiniai tyrimai (1-ą parą po gimimo ir vėliau).

Krūtinės ląstos rentgenograma.

EKG.

Funkcinė echokardiografija.

Plaučių HI pažeidimui nustatyti reikalingi radiologiniai tyrimai (1-ą parą po gimimo ir vėliau):

Krūtinės ląstos rentgenograma.

Galvos smegenų HI pažeidimui nustatyti reikalingi radiologiniai tyrimai (1-ą parą po gimimo ir vėliau):

Galvos smegenų ultragarsinis tyrimas.

Doplerografija.

Galvos smegenų MRT.

EEG arba aEEG.


GYDYMAS.

- Sutrikus kvėpavimo funkcijai - kvėpuojamoji terapija (CPAP, MPV).

- Jei oksigenacija nepakankama – skiriama deguonies terapija.

- Jei yra hipotenzija – skiriami cirkuliuojantį kraujo tūrį atkuriantys tirpalai, kardiomiotoniniai medikamentai.

- Jei yra diseminuotos intravazalinės koaguliacijos (DIK) požymių – skiriama šaldyta plazma, trombocitų masė.

- Sutrikus metabolizmui.

Jei yra hipoglikemija – skiriamas hipoglikemijos gydymas (žr. ,,Naujagimių hipoglikemijos diagnostika – gydymas”).

Jei yra hiperkalemija, hipokalcemija – skiriamas hiperkalemijos, hipokalcemijos gydymas (žr. ,,Naujagimių infuzinė terapija”).

- Jei yra nekrozinio enterokolito (NEK) požymių – skiriamas NEK gydymas (žr. ,,Naujagimių nekrozinio enterokolito diagnostika ir gydymas”).

  - Jei yra galvos smegenų hipoksinio išeminio pažeidimo požymių, skiriamas:

Traukulių gydymas (žr. ,,Naujagimių traukulių diagnostika ir gydymas”).


TERAPINĖ HIPOTERMIJA.

Terapinė hipotermija skiriama naujagimiams, jei yra visi penki žemiau išvardyti kriterijai:

1. 36 ir daugiau nėštumo savaičių naujagimiai, sveriantys 1800 g ir daugiau.

2. Buvęs ūminės perinatalinės hipoksijos arba asfiksijos epizodas (placentos atšoka, virkštelės iškritimas, ūminis vaisiaus širdies tonų sutrikimas: bradikardija, variabilios arba vėlyvosios deceleracijos).

3. Naujagimis gimęs mažiau kaip prieš 6 valandas.

4. Yra bent vienas iš asfiksijos arba hipoksijos gimstant kriterijų.

10–ąją gyvenimo minutę Apgar balas ≤ 5.

Tik gimus pradėta dirbtinė plaučių ventiliacija, vis dar tęsiamas 10-ąją minutę po gimimo.

Virkštelės arterinio kraujo arba naujagimio arterinio ar kapiliarinio kraujo, paimto pirmą valandą po gimimo, pH ≤ 7,0.

Bazių deficitas (BE) virkštelės arteriniame kraujyje arba naujagimio arteriniame ar kapiliariniame kraujyje, paimtame 1 val. po gimimo, ≥ 16 mmol/l.

5. Yra klinikinių vidutinės ar sunkios hipoksinės išeminės encefalopatijos požymių.

 - Traukuliai.

Vidutinio sunkumo ar sunkios HIE požymių pagal modifikuotą Sarnat ir Sarnat.

Jei yra visi penki terapinės hipotermijos taikymo kriterijai antrą - šeštą gyvenimo valandą ir naujagimis gimęs antrinio lygio akušerines ir neonatologines paslaugas teikiančiame stacionare:

Konsultacija su tretinio lygio akušerines ir neonatologijos paslaugas teikiančio stacionaro Naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus neonatologu.

Gyvybinių organizmo funkcijų rodiklių (ŠSD, AKS, SpO2, KD) stebėsena.

Tėvai pasirašo rašytinį sutikimą taikyti terapinę hipotermiją.

Pradedama pasyvi terapinė hipotermija (PTH) (tikslinė rektalinė temperatūra – 33,0–34,0 °C).

Naujagimis pervežamas į tretinio lygio stacionarą, tęsiant pasyvią terapinę hipotermiją.

Tretinio lygio akušerines ir neonatologines paslaugas teikiančio stacionaro Naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje:

tęsiama pasyvi terapinė hipotermija;

pakartotinai įvertinami terapinės hipotermijos taikymo kriterijai. Jei neatitinka kriterijų, pradedamas lėtas atšildymas;

jei atitinka kriterijus, pradedama aktyvi terapinė hipotermija.

Jei yra visi penki terapinės hipotermijos taikymo kriterijai antrą - šeštą gyvenimo valandą ir naujagimis gimęs tretinio lygio akušerines ir neonatologines paslaugas teikiančiame stacionarare:

Gyvybinių organizmo funkcijų (ŠSD, AKS, SpO2, KD) stebėsena.

Tėvai pasirašo rašytinį sutikimą taikyti terapinę hipotermiją.

Pradedama aktyvi terapinė hipotermija.

Terapinės hipotermijos metu (pirmas keturias gyvenimo paras):

Nepertraukiamai matuojama naujagimio temperatūra tiesiojoje žarnoje.

Atliekami tyrimai:

Kasdien: kraujo tyrimas (Hb, Ht, trombocitai), rūgščių-šarmų pusiausvyra, elektrolitai (K, Na, Ca), glikemija, laktatai, koaguliograma, kreatininas ir šlapalas.

Trečią parą: ALT, AST, bendras baltymo kiekis, albuminas, jei yra indikacijų – bilirubinas.

Stebima centrinės nervų sistemos veikla:

Nepertraukiamai registruojama aEEG.

Kasdien vertinama neurologinė būklė pagal modifikuotą Sarnat skalę (žr. 1 priedą).

Prasidėjus traukuliams, skiriamas jų gydymas (žr. ,,Naujagimių traukulių diagnostika ir gydymas”).

Kasdien atliekama neurosonografija (jei yra galimybė - doplerografija).

Atliekama galvos smegenų MRT (4-14 parą).

Stebima ir normalinama vidaus organų veikla:

Kvėpuojamoji terapija.

Palaikoma pakankama smegenų ir kitų organų perfuzija.

Palaikoma normali metabolinė būklė.

Pradedamas enterinis maitinimas, kai pašalinti metaboliniai sutrikimai ir stabili hemodinamika (ne anksčiau kaip po 24 val. po gimimo).

Skiriama skausmą malšinančių ir (arba) raminamųjų vaistų (morfino, midazolamo ir kt.), jeigu naujagimiui ŠSD > 110 k./min., grimasos, neramumas ir pan.

Šalinami krešėjimo sutrikimai.

TH kontraindikacijos:

Jei prieš gimdymą nustatyta 13 ir 18 chromosomų poros trisomija (chromosomų patologija).

Kai yra didelis intrauterinio augimo sulėtėjimas (naujagimis sveria mažiau kaip 1800 g).

Jei naujagimiui per pirmąsias tris paras numatoma operacija (santykinė kontraindikacija).

Jei naujagimis merdi.

TH nutraukiama: jei nustatomas labai sunkus smegenų pažeidimas (pvz., prieš 12–24 val. gimusiam naujagimiui aEEG/EEG nustatomas izoelektrinis aktyvumas).


BŪKLĖS EIGOS VERTINIMAS IR GYDYMO TAKTIKA.

Veiksmų taktika, kai naujagimis gimė hipoksijoje ar asfiksijoje, o indikacijų TH nepakako ir TH netaikoma:

Matuojama naujagimio kūno temperatūra, palaikoma normali.

Atliekami tyrimai.

Plaučių rentgenograma.

Kreatinino ir šlapalo kiekis kraujyje 3-ią parą.

AST, ALT, baltymo, albumino, šarminės fosfatazės, GGT rodmenis 3-ią parą.

Bilirubino kiekis, jei yra gelta.

Krešėjimo rodmenys 2-3-ią parą, jei yra kraujavimo požymių - nedelsiant .

Kardioechoskopija, EKG.

Stebima centrinės nervų sistemos veikla:

Kasdien vertinama neurologinė būklė pagal Sarnat skalę .

Atsiradus HIE požymių, registruojama aEEG arba EEG.

Atliekama neurosonografija (jei yra galimybė – doplerografija).

Jei yra pakitimų neurosonogramose, 4-14 parą atliekama galvos smegenų MRT.

Stebima ir normalinama vidaus organų veikla.

Taikoma kvėpuojamoji terapija, jei naujagimis nekvėpuoja, ar yra kvėpavimo nepakankamumo požymių.

Palaikomas normalus AKS.

Palaikoma normali metabolinė būklė (normali glikemija, elektrolitų kiekis, rūgščių ir šarmų pusiausvyra).

Šalinami krešėjimo sutrikimai.

Pradedamas enterinis maitinimas, kai yra pašalinti metaboliniai sutrikimai ir stabili hemodinamika (ne anksčiau kaip po 24 val. po gimimo).

Prasidėjus traukuliams, skiriamas jų gydymas (žr. ,,Naujagimių traukulių diagnostika ir gydymas”).



SVARBU ĮSIDĖMĖTI:

1. Rašant asfiksijos diagnozę, privalo būti visi 7 asfiksijos gimstant kriterijai. Jei nors vieno kriterijaus nėra, rašoma hipoksijos diagnozė.

2. Inkstų, kepenų HI pažeidimo tyrimų rodmenys tiriami 2-3 parą po gimimo.

3. Naujagimiui patyrus hipoksiją ar asfiksiją gimstant, terapinė hipotermija pradedama taikyti, jei yra visi terapinės hipotermijos kriterijai.

 

PRIEDAI.

1 priedas. Naujagimio neurosloginės būklės pagal modifikuotą perinatalinio hipoksinio išeminio galvos smegenų pažeidimo klinikinių stadijų vertinimo skalę pagal Sarnat ir Sarnat kontrolinis lapas.

 1 priedas Sarnat



LITERATŪRA

1. Adcock LM, Stark AR. Systemic effects of perinatal asphyxia. Official reprint from UpToDate® www.uptodate.com©2013 UpToDate®

2. Richmond S, Wyllieb J. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 81 (2010) 1389–1399

3. Chakkarapani E, Thoresen M. Use of Hypothermia in the Asphyxiated Infant. Perinatology 2010; 3:20-29.

4. Kendall GS, Kapetanakis A, Ratnavel N, Azzopardi D, Robertson NJ;Cooling on Retrieval Study Group. Passive cooling for initiation of therapeutic hypothermia in neonatal encephalopathy.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010 Nov;95(6):F408-12.

5. Tagin MA, Woolcott CG, Vincer MJ, et al. Hypothermia for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: an updated systematic review and meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166:558.

 

Atsisiųsti visą metodiką


♦♦♦