APIBRĖŽIMAS
Naujagimių traukuliai – tai priepuolinis neurologinės (motorinės, elgesio ir (ar) autonominės) funkcijos pakitimas.
Pagrindinės naujagimių traukulių priežastys.
- Hipoksinė-išeminė encefalopatija.
- Intrakranialinės kraujosruvos.
- CNS infekcija.
- Perinatalinis insultas dėl arterijos okliuzijos ar venos trombozės.
- Praeinantis medžiagų apykaitos sutrikimas:
• hipoglikemija;
• hipokalcemija (ankstyva 2–3 d., vėlyva 5–14 d.);
• hipomagnezemija;
• hiponatremija, hipernatremija.
- Paveldimos medžiagų apykaitos ligos.
- Abstinencijos sindromas.
- Įgimtos ligos (chromosomų, smegenų patologija, neurodegeneracinės ligos: tuberozinė sklerozė, pigmento nelaikymo sindromas).
- Naujagimių epilepsinis sindromas.
- Idiopatiniai.
DIAGNOSTIKA.
Anamnezė.
- Motinos ligos: preeklampsija, krešėjimo sutrikimai, diabetas, infekcinės ligos (ūminės ir lėtinės).
- Motinos vartoti medikamentai: antidepresantai (ypač selektyvaus poveikio serotonino reabsorbcijos inhibitoriai).
- Motinos vartotos žalingos medžiagos: alkoholis, opiatai, kokainas, benzodiazepinai.
- Nenormalūs vaisiaus judesiai: kada pirmąkart pastebėti, koks dažnis.
- Intrauterinis vaisiaus augimo atsilikimas.
- Perinatalinės asfiksijos požymiai: nustatomi sekant vaisiaus širdies dažnį, tiriant virkštelės arterijos ŠRB, vertinant pagal Apgar skalę.
- Gimdymo trauma.
- Klinikinis vaizdas: traukulių pradžia, dažnis, klinika, vieta, susiję autonominiai simptomai, sąmonės pokyčiai.
- Kartu esantys sisteminės ligos požymiai: sepsio, geltos, kraujotakos nepakankamumo.
- Traukuliai šeimoje.
Neurologinis tyrimas.
- Bendrosios neurologinės būklės vertinimas (sąmonė, tonusas, fiksuotas žvilgsnis, kūno poza, sausgysliniai, galvinių nervų ir naujagimystės refleksai).
- Klinikinių traukulių vertinimas
Bendros naujagimio būklės vertinimas.
Laboratoriniai tyrimai.
Pradinis laboratorinis tyrimas:
- glikemija;
- Na, K, Mg, Ca koncentracija kraujyje;
- kraujo šarmų ir rūgščių būklė;
- laktatų kiekis;
- BKT;
- CRB (ir (ar) kiti su uždegimu susiję rodmenys;
- kraujo pasėlis;
- smegenų skysčio tyrimas (citozė, baltymas, gliukozės koncentracija);
- smegenų skysčio pasėlis.
Išsamesnis laboratorinis tyrimas:
Jei įtariama, kad yra paveldima medžiagų apykaitos liga, tiriama:
- kepenų fermentai (AST, ALT);
- šlapalas;
- kreatinfosfokinazės koncentracija;
- amoniako koncentracija kraujyje (jei mažas pCO2 ir yra laktatacidozė, specifinis kūno ir šlapimo kvapas);
- aminorūgštys šlapime (jei nepalanki šeimos anamnezė ir (ar) traukuliai prasidėjo pradėjus enterinį maitinimą).
- Jeiįtariama, kad yra virusinė neuroinfekcija, atliekamas likvoro PGR tyrimas virusams (CMV, HSV, enterovirusams) nustatyti.
Tolesnis laboratorinis tyrimas atliekamas III lygio paslaugas teikiančiose ligoninėse po genetiko ir neurologo konsultacijos.
- Elektroencefalografinė stebėsena.
- Pulmokardialinis stebėjimas
- Instrumentiniai tyrimai padeda nustatyti traukulių priežastis ir numatyti prognozę.
- Neurosonoskopija
- Galvos smegenų MRT
- KT atliekama skubiais atvejais, kai MRT negalimas ir įtariama, kad yra intrakranialinė kraujosruva.
Vaikų neurologo konsultacija – po pradinių laboratorinių tyrimų ir skubaus traukulių gydymo.
Jeigu įtariama, kad gali būti paveldima medžiagų apykaitos liga būtina genetiko konsultacija.
GYDYMAS.
Palaikomasis. Užtikrinti kvėpavimo ir kraujotakos palaikymą.
Etiologinis.
- Hipoglikemijos gydymas (žr. ,,Naujagimių hipoglikemijos diagnostika ir gydymas”).
- Hipokalcemijos gydymas. 10 proc. kalcio gliukonato tirpalo 1 ml/kg kūno svorio (100 mg/kg kūno svorio) praskiedus gliukoze per 5–10 min. suleisti į veną, stebint širdies veiklą. Traukuliams tęsiantis, kartoti po 10 min. tokią pačią dozę.
- Hipomagnezemijos gydymas. 25 proc. magnio sulfato tirpalo 0,2 ml/kg kūno svorio (50 mg/kg kūno svorio) praskiedus gliukoze per 10–20 minučių suleisti į veną, stebint širdies veiklą.
- Bakterinės neuroinfekcijos gydymas.
- Virusinės neuroinfekcijos gydymas.
- Jei traukulių nepavyksta nuslopinti PTM ir įtariama, kad yra piridoksino trūkumas, skiriamas bandomasis gydymas piridoksinu: 50–100 mg į veną, jei reikia, didinti iki ne daugiau kaip 500 mg, toliau 30 mg/kg kūno svorio per dieną per 2–3 kartus 3 dienas.
Gydymas prieštraukuliniais medikamentais.
PTM skiriama pradėjus etiologinį gydymą, jei:
- traukuliai tęsiasi ilgiau kaip 2–3 minutes;
- per valandą būna daugiau kaip 2–3 epizodai;
- sutrinka kvėpavimas ar širdies veikla;
- traukuliai fiksuojami EEG.
Pirmiausiai pasirinktinas fenobarbitalis, po to benzodiazepinai, fenitoinas, lidokainas. Vartojant fenitoino ar lidokaino, reikia stebėti širdies funkciją.
Jei traukulių nenuslopina įprasti PTM, galima vartoti naujos kartos PTM: levetiracetamo, topiramato ir kt.
SVARBU ĮSIDĖMĖTI:
1. Jei naujagimiui atsiranda traukuliai, būtina gyvybinių funkcijų stebėsena.
2. Pirmiausiai pradedamas etiologinis traukulių gydymas
3. Pirmiausiai pasirinktinas prieštraukulinis medikamentas – fenobarbitalis.
PRIEDAI.
1 priedas. Klasifikacija pagal klinikinį (elektroklinikinį) pasireiškimą, nurodant patofiziologiją (pagal E. Mizrahi)
|
Židininiai kloniniai Epilepsinė patofiziologija |
Pasikartojantys ritmiški galūnių, veido ar liemens raumenų grupių susitraukimai; Gali būti vieno židinio arba daugiažidininiai; Gali būti sinchroniški arba asinchroniški vienoje kūno pusėje; Gali pasireikšti kartu, bet nesinchroniškai abiejose kūno pusėse; Nenuslopinami fiksuojant galūnę. |
|
Židininiai toniniai Epilepsinė patofiziologija |
Ilgalaikis vienos galūnės įsitempimas; Ilgalaikis asimetrinis kūno įsitempimas; Ilgalaikis akių nukrypimas; Nesukeliami stimuliuojant ir nenuslopinami fiksavus. |
|
Generalizuoti toniniai Numanoma neepilepsinė patofiziologija |
Ilgalaikis simetriškas galūnių, liemens bei kaklo įsitempimas; Gali būti fleksorių, ekstenzorių arba mišrūs; Gali būti sukeliami arba pasunkinami stimuliuojant; Nuslopinami fiksavus arba pakeitus kūno padėtį. |
|
Miokloniniai Numanoma epilepsinė arba neepilepsinė patofiziologija |
Atsitiktiniai pavieniai greiti galūnių, liemens ar veido raumenų grupių susitraukimai; Paprastai nepasikartojantys arba retai pasikartojantys; Gali būti generalizuoti, židininiai arba fragmentiniai; Gali būti sukeliami stimuliuojant. |
|
Spazmai Epilepsinė patofiziologija |
Gali būti fleksorių, ekstenzorių arba mišrieji; Gali atsirasti serijomis; Nesukeliami stimuliuojant ir nenuslopinami fiksuojant. |
|
Motoriniai automatizmai Numanoma neepilepsinė patofiziologija |
Gali būti sukeliami ar suintensyvėti dėl stimuliacijos. Akių judesiai Atsitiktiniai ir plaukiojantys arba nistagmas (nepainioti su toniniu akių nukrypimu). Burnos, skruostų, liežuvio judesiai Čiulpimas, kramtymas, liežuvio kaišiojimas. Progresuojantys galūnių judesiai Irklavimo ar plaukimo judesiai; Mynimo dviračiu kojų judesiai; Nuslopinami fiksuojant ar pakeitus kūno padėtį. Kompleksiniai betiksliai judesiai Staigus prabudimas su praeinančiu padidėjusiu galūnių aktyvumu. |
|
Elektroencefalografija nustatomi traukuliai be klinikinio pasireiškimo |
2 priedas. Dažniausiai vartojami PTM
|
Medikamentas |
Įsotinamoji dozė |
Palaikomoji dozė |
Komentarai |
|
Fenobarbitalis |
20 mg/kg kūno svorio per 10–20 min į veną; Reakciją vertinti po 15–30 minučių; Papildomos dozės po 5–10 mg/kg kūno svorio kas 15–30 minučių, kol traukuliai liausis arba bus pasiekta suminė 40 mg/kg kūno svorio dozė (1)*. |
3–5 mg/kg kūno svorio per dieną į veną, raumenis ar gerti per 1 ar 2 kartus (po 24 val. ar 12 val. po įsotinamosios dozės). |
Tikslinė terapinė koncentracija (tiriama po 24–48 val. po įsotinamosios dozės prieš palaikomąją dozę) 20–40 mkg/ml. Veiksmingas mažiau kaip 50 % atvejų. |
|
Fenitoinas/ fosfenitoinas |
20 mg/kg kūno svorio per 20–30 min. į veną. |
3–5 mg/kg kūno svorio per dieną į veną per 2–3 kartus. |
Tikslinė terapinė koncentracija yra 10–15 µg/ml. Neskiedžiamas su gliukoze. Labai dirgina aplinkinius audinius. |
|
Midazolamas |
0,15 mg/kg kūno svorio per 5–10 min. į veną. |
0,06–0,4 mg/kg kūno svorio/val (2)**. |
Gali būti veiksmingas traukuliams, nenuslopintiems fenobarbitalio ar fenitoino; Gali slopinti kvėpavimą ar sukelti AKS kritimą, jei suleistas greitai ar vartojamas kartu su narkotiniais analgetikais. |
|
Lorazepamas |
0,05–0,1 mg/kg kūno svorio į veną per 2–5 min. |
Galima kartoti. |
|
|
Lidokainas |
2 mg/kg kūno svorio į veną per 10 min. (3)***. |
6 mg/kg kūno svorio/val. 6 valandas, po to 4 mg/kg kūno svorio/val. 12 valandų, po to 2mg/kg kūno svorio/val. 12 valandų. |
Gali būti veiksmingas, jei traukulių nenuslopino fenobarbitalis; Neskirti naujagimiams, jau gydomiems fenitoinu dėl galimo poveikio širdžiai; Sekti ŠSD ir AKS; Naudoti tik ampules be adrenalino. |
(1)!* Jei naujagimis gimė pasireiškiant asfiksijai, 40 mg/kg kūno svorio fenobarbitalio dozė gali būti toksinė, todėl reikia apsvarstyti fenitoino skyrimo galimybę, dar nepasiekus maksimalios fenobarbitalio dozės.
(2)** Galimas skaičiavimo būdas: praskiesti 1 mg/kg kūno svorio midazolamo iki 20 ml su 0,9 proc. NaCl, 5 proc. ar 10 proc. gliukoze: tuomet 1 ml/val = 0,05 mg/kg kūno svorio/val.
(3)*** Lidokaino dozavimo lentelė (žr. 3 priedą).
3 priedas. Lidokaino dozavimas neišnešiotiems ir išnešiotiems naujagimiams
(Van den Broek MP, Rademaker CM, van Straaten HL, Huitema AD, Toet MC, de Vries LS, Egberts AC, Groenendaal F. Anticonvulsant treatment of asphyxiated newborns under hypothermia with lidocaine: efficacy, safety and dosing. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013 Jan 8)
|
Lidokainas (į veną) |
Kūno svoris |
Pradinė dozė |
Infuzija |
Pirmasis dozės mažinimas |
Antrasis dozės mažinimas |
|
Normotermija |
0,8–2,0 kg |
2 mg/kg kūno svorio per 10 minučių |
5 mg/kg kūno svorio/val. per 4 val. |
2,5 mg/kg kūno svorio/val. (4–10 val.) |
1,25 mg/kg kūno svorio/val. (10–22 val.) |
|
2,0–2,5 kg |
6 mg/kg kūno svorio/val. per 4 val. |
3,0 mg/kg kūno svorio/val. (4–16 val.) |
1,5 mg/kg kūno svorio/val. (16–28 val) |
||
|
2,6–4,5 kg |
7 mg/kg kūno svorio/val. per 4 val. |
3,5 mg/kg kūno svorio/val. (4–16 val.) |
1,75 mg/kg kūno svorio/val. (16–28 val.) |
||
|
Taikant terapinę hipotermiją |
2,0–2,5 kg |
6 mg/kg kūno svorio/val. per 3,5 val. |
3,0 mg/kg kūno svorio/val. (3,5–15,5 val.) |
1,5 mg/kg kūno svorio/val. (15,5–27,5 val.) |
|
|
2,6–4,5 kg |
7 mg/kg kūno svorio/val. per 3,5 val. |
3,5 mg/kg kūno svorio/val. (3,5–15,5 val.) |
1,75 mg/kg kūno svorio/val. (15,5–27,5 val.) |
LITERATŪRA
1. Mizrahi EM, Uptodate 2013 Etiology and prognosis of neonatal seizures
2. Mizrahi EM, Uptodate 2013 Clinical features and electrodiagnosis of neonatal seizures
3. Mizrahi EM, Uptodate 2013 Treatment of neonatal seizures
4. Volpe JJ. Neonatal seizures. In: Neurology of the newborn. 5th ed. Philadelphia: WB
5. Saunders; 2008. p. 203e37.
6. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Neonatal seizures. 2011 http://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g_seizure5-0.pdf
7. Guidelines on neonatal seizures. World Health Organisation 2011.
♦♦♦