Naujagimių hipoglikemijos diagnostika ir gydymas

DIAGNOSTIKA.

Rizikos veiksniai.  

 

Motinos

Naujagimio

Nėščiųjų arba 1 tipo diabetas

Neišnešiotumas (< 37sav.)

Nutukimas

MGAN (< 10 procentilio)  

Hipertenzija

DGAN (> 95 procentilio)  

Paveldimos medžiagų apykaitos ligos šeimoje

Hipoksija, gaivinimas gimstant

Sunki liga (sepsis, KSS)

Policitemija

Hipotermija

Beckwith-Weidemann sindromas

Parenterinis maitinimas

Nepakankamas enterinis maitinimas


Klinika.
 Hipoglikemija dažnai gali būti besimptomė.

-Sudirginimas, tremoras.

-Hipotonija, letargija, koma.

-Apnėja, bradikardija.

-Cianozė.

-Tachipnėja.

-Prastas čiulpimas ir valgymas.

-Traukuliai.

-Temperatūros nestabilumas.

Glikemijos tyrimas.

-GK turi būti nustatoma naujagimiams, kuriems yra hipoglikemijos simptomatika arba rizika.

-GK 1-ą kartą tiriama: jei yra klinikinė simptomatika ‒  nedelsiant. Jei nėra klinikinės simptomatikos, pamaitinus rizikos grupės naujagimį,  praėjus 2 val. po gimimo.

Hipoglikemijos prevencija naujagimiams, kurie turi rizikos veiksnių.

-Jei galima, enterinį maitinimą reikia pradėti per pirmą gyvenimo valandą, maitinti pagal poreikį, bet ne rečiau kaip kas 2‒3 val.

-Jei dėl sutrikusios naujagimio būklės negalima pradėti enterinio maitinimo, švirkščiama 10 proc. gliukozės tirpalo 4-6 mg/kg kūno svorio/min. greičiu (60‒90ml/kg kūno svorio per parą).


GYDYMAS.

Tikslinė GK > 2,6 mmol/l.

Enterinis maitinimas.

Gliukozės infuzija į veną. Pradedama nedelsiant.

-Visiems naujagimiams, kai yra klinikinė simptomatika ir GK < 2,2 mmol/l.

-Naujagimiams, kurie turi rizikos veiksnių, kai nėra klinikinių simptomų, bet:

GK < 1,4 mmol/l  po 2-ojo maitinimo, o naujagimio amžius < 4 val.

GK < 2,0 mmol/l po pakartotinių maitinimų, o naujagimis yra 4-24 val. amžiaus. 

-Skiriama boliusu 200 mg/kg kūno svorio (2 ml/kg kūno svorio 10 proc. gliukozės tirpalo) ir (ar) infuzija 5‒8 mg/kg kūno svorio/min. greičiu (80‒100 ml/kg kūno svorio per parą).

-Jei reikalinga kartotinė infuzija boliusu, gliukozės infuzijos greitis didinamas iki 12 mg/kg kūno svorio/min. ar daugiau; 1-ą parą nerekomenduojama vartoti > 100 ml/kg kūno svorio per parą skysčių.

-Jei GK palaikyti reikalingas > 12,5 proc. gliukozės tirpalas, kateterizuojama centrinė vena.

-Infuzijos greitis pradedamas mažinti, kai GK > 2,6 mmol/l 12 valandų ir naujagimis gerai toleruoja enterinį maitinimą.

-Infuzijai užbaigti minimalus gliukozės greitis yra individualus.



HIPOGLIKEMIJOS EIGOS VERTINIMAS IR GYDYMO TAKTIKA.

Glikemija tiriama kartotinai.  

-Praėjus 30 minučių po gliukozės į veną injekcijos boliusu ir po kiekvieno gliukozės infuzijos į veną greičio padidinimo.

-Po 1val. kartotinai pamaitinus naujagimį, kuris turi rizikos veiksnių.

-Kas 3‒6 valandas prieš naujagimio, kuris turi rizikos veiksnių, maitinimą.

-Po 3‒4 val. ir 12‒24 val., kai užbaigiama gliukozės infuzija.

-Naujagimiams, kurie turi rizikos veiksnių ir toleruoja enterinį maitinimą, glikemijos patikra baigiama.

-12 val. amžiaus DMN ir DGAN.

-24 val. amžiaus > 33 sav. NN ir MGAN.

-Jei gliukozės kiekis kraujyje išlieka < 2,6 mmol/l, GK tiriama tol, kol sunormalėja.

Jei yra išliekanti hipoglikemija (reikiamai GK užtikrinti reikia > 8 mg/kg kūno svorio/min. gliukozės ir (ar) naujagimis yra > 72 val. amžiaus ir (ar) jei GK sunku kontroliuoti).

-Naujagimis pervežamas į 3-iojo lygio neonatologijos paslaugas teikiantį stacionarą.

-Kai glikemija yra < 2,6 mmol/l atliekami šie tyrimai:

Kraujo: GK plazmoje; hormonų (insulino, c-peptido, kortizolio, augimo hormono, tiroksino) kiekis; medžiagų apykaitos (amoniakas, laktatas, beta-oksibutiratai, aminorūgštys).

Šlapimo (ketonų, organinių rūgščių kiekis).

Endokrinologo konsultacija.

Išliekanti hipoglikemija pradedama gydyti atlikus tyrimus ir pasikonsultavus su endokrinologu.

-Hidrokortizonas – 5 mg/kg kūno svorio per 2 kartus, gerti ar injekuoti į veną. Poveikis trunka kelias dienas.

-Diazoksidas – hiperinsulineminės hipoglikemijos atveju skirti 2‒5 mg/kg kūno svorio, gerti kas 8 val. Poveikis po 48‒72 val. apie 50 proc. naujagimių.

-Gliukagonas – 0,2 mg/kg kūno svorio į veną, į raumenis ar po oda, maksimali dozė ‒ 1 mg. Jei po gliukagono pavartojimo praėjus 30 min. išlieka hipoglikemija, vaisto dozę reikia kartoti. Jei ir po to išlieka hipoglikemija, galima įtarti, kad yra glikogeno apykaitos sutrikimas.

-Oktreotidas – 1 µg/kg kūno svorio dozė kas 6 val. po oda ar į veną, maksimali dozė ‒ 10 µg/kg kūno svorio kas 6 val.

-Dalinė kasos rezekcija atliekama, jei medikamentinis gydymas neefektyvus.


SVARBU ĮSIDĖMĖTI:

1. Hipoglikemija dažnai gali būti besimptomė.

2. GK turi būti nustatoma naujagimiams, kuriems yra hipoglikemijos simptomatika arba rizika.

3. Tikslinė gliukozės koncentracija kraujyje - >2,6 mmol/l.

4. Jei yra išliekanti hipoglikemija (reikiamai GK užtikrinti reikia > 8 mg/kg kūno svorio/min. gliukozės ir (ar) naujagimis yra > 72 val. amžiaus ir (ar) jei GK sunku kontroliuoti), naujagimis pervežamas į 3-iojo lygio neonatologijos paslaugas teikiantį stacionarą.


PRIEDAI.


1 priedas.  Gliukozės infuzijos greičio apskaičiavimo formulė:
        

Infuzijos greitis ml/val. x gliukozės tirpalo konc. mg/ml = mg/kg kūno svorio/min.
 svoris kg x 60

 


2 priedas. Hipoglikemijos diagnostikos ir gydymo algoritmas didesniems nei 33 sav. neišnešiotiems, per mažų ir per didelių pagal gestacinį amžių bei diabetu sergančių motinų

 

NN > 33 sav., DMN, MGAN ir DGAN hipoglikemijos diagnostika ir gydymas


Po gimimo glikemija tiriama: NN > 33 sav. ir MGAN 24 valandas, DMN ir DGAN 12 valandų
7g.jpg


3 priedas. Didesnės nei 10 proc. koncentracijos tirpalo paruošimas.

Prie 100 ml 10 proc. gliukozės tirpalo pridėjus 40 proc.  gliukozės tirpalo, gaunama tokia koncentracija.

KONCENTRACIJA

40 % gliukozės tirpalo kiekis

12,5 %

9,1 ml

13 %

11,2 ml

14 %

15,5 ml

15 %

20,0 ml

16 %

25,0 ml

17 %

30,6 ml

18 %

36,4 ml

19 %

43,0 ml

20 %

50,0 ml

21 %

58,0 ml

22 %

67,0 ml



LITERATŪRA

1. See Wai Chan. Neonatal hypoglycemia. 2014. http://www.uptodate.com

2. http://www.cps.ca/en/documents/position/newborns-low-blood-glucose

3. http://www.health.vic.gov.au/neonatalhandbook/conditions/hypoglycaemia.htm

4. http://www.slhd.nsw.gov.au/rpa/neonatal%5Ccontent/pdf/guidelines/RPAH_Hypoglycaemia_GL2016_032.pdf

5. http://pediatrics.aappublications.org/content/127/3/575.full.pdf

 

Atsisiųsti visą metodiką


♦♦♦