APIBRĖŽIMAS
Nekrozinis enterokolitas – polietiologinė sisteminė naujagimių liga, pasireiškianti įvairios vietos žarnos išemija ir nekroze. Tai dažniausiai pasitaikanti ūminė naujagimių virškinimo trakto būklė, kurią reikia nedelsiant gydyti.
DIAGNOSTIKA.
Anamnezė.
Nustatoma, ar yra nekrozinio enterokolito rizikos veiksnių.
Klinika.
Naujagimių, turinčių NEK rizikos veiksnių, klinikiniai požymiai:
-Virškinimo trakto.
-Pilvo išsipūtimas.
-Pilvo skausmingumas.
-Maisto netoleravimas (vėmimas arba maisto likučiai skrandyje).
-Vėmimas su tulžies priemaiša arba be jos.
-Kraujas išmatose.
-Pilvo sienos paraudimas ir (ar) edema.
-Sulėtėjusi arba išnykusi peristaltika.
-Sisteminiai.
- Karščiavimas arba hipotermija.
- Apnėja.
- Kvėpavimo sutrikimas arba nepakankamumas.
- Hipotenzija, šokas, DIK sindromas.
Klinikinėje praktikoje ligos sunkumui nustatyti naudojama Bell nekrozinio enterokolito stadijų klasifikacija (žr. 1 priedą).
Laboratoriniai tyrimai:
-Kraujo tyrimas. C reaktyviojo baltymo kiekio tyrimas.
-Elektrolitų kiekio kraujyje tyrimas. Glikemijos tyrimas. Kraujo šarmų ir rūgščių pusiausvyros tyrimas.
-Kraujo pasėlio tyrimas.
-Koagulograma daroma, jei yra trombocitopenija ir (arba) kraujavimas.
-Slaptojo kraujavimoišmatose reakcija.
Radiologiniai tyrimai.
-Rentgenografija: daroma apžvalginė priekinė pilvo rentgenograma. Šoninė pilvo rentgenograma daroma naujagimiui, jeigu įtariama, kad yra žarnos perforacija. Būdingas požymis – laisvas oras virš kepenų.
-Ultragarsinis pilvo organų tyrimas.
Diferencinė diagnostika.
-Izoliuota žarnos perforacija be nekrozės.
-Infekcinis enterokolitas.
-Išangės įplėša.
-Naujagimių maisto netoleravimas.
-Sepsis.
-Žarnyno nepraeinamumas dėl apsigimimo.
GYDYMAS.
●Antibakterinis gydymas:
- Pradinis empirinis gydymas: plataus poveikio antibiotikai, veikiantys tiek aerobines,
tiek anaerobines bakterijas.
- Atsiradus NEK požymių iki 72 val. nuo gimimo, skiriama:
- Jei yra IA NEK stadija - Penicilino arba ampicilino + gentamicino
- Jei yra IB–IIIB stadija - Penicilino / ampicilino + gentamicino + metronidazolio
- Atsiradus NEK požymių vėliau nei 72 val. nuo gimimo, skiriama:
- Jei yra IA NEK stadija - Ampicilino + aminoglikozido
- Jei yra IB–IIIB stadija- Ampicilino + aminoglikozido + metronidazolio
* Jei yra epidemiologinių duomenų, kad naujagimis jau gydytas aukščiau minėtais antibiotikais, ar galima numanyti sepsio sukėlėją, gali būti skiriama ir kitokių antibiotikų ar jų derinių.
Vėliau antibakterinis gydymas koreguojamas atsižvelgus į pasėlių antibiotikogramas.
Antibakterinio gydymo trukmė :
- IA, IB stadija – 72 val. (antibakterinį gydymą galima baigti, jei NEK požymiai neprogresuoja, naujagimio būklė gerėja, kraujo tyrime uždegiminių pokyčių nėra, kraujo pasėlyje bakterijų augimo nėra).
- IIA, IIB stadija – 7–10 parų
- IIIA, IIIB stadija – 10–14 parų
●Sindrominis gydymas.
- Nutraukiamas enterinis maitinimas
- Į skrandį laikomas įkištas maitinimo zondas dekompresijai.
- Skiriamas parenteralinis maitinimas
- Skiriama papildomai skysčių/koreguoti patologines netektis 4.2.5.Kraujotakos užtikrinimas.
- Kvėpavimą palaikanti terapija.
- Krešėjimo rodmenų koregavimas.
●Chirurginis gydymas. Patvirtinus NEK diagnozę, būtina vaikų chirurgo konsultacija.
Chirurginio gydymo kriterijai:
- Rentgenogramoje – laisvo oro pilvo ertmėje požymiai (žarnos perforacija).
- Klinikinis būklės blogėjimas nepaisant intensyvaus gydymo.
- Pilvo ertmėje darinys, sukėlęs žarnų nepraeinamumą.
- Žarnos striktūra.
Enterinis maitinimas atnaujinamas:
- motinos pienu ar mišiniu;
- porcijomis arba nepertraukiamai;
- maisto kiekis didinamas 10–35 ml/kg kūno svorio per parą, atsižvelgiant į NEK stadiją.
SVARBU ĮSIDĖMĖTI:
1. Jeigu įtariamas nekrozinis enterokolitas, sustabdomas enterinis maitinimas.
2. Jeigu įtariama, kad naujagimiui yra žarnos perforacija, atliekama šoninė pilvo rentgenograma.
3. Skiriami plataus poveikio antibiotikai, veikiantys aerobines ir anaerobines bakterijas.
PRIEDAI.
1 priedas. Nekrozinio enterokolito klinikinės stadijos pagal Bell
|
STADIJA |
SISTEMINIAI POŽYMIAI |
ŽARNYNO PAŽEIDIMO POŽYMIAI |
RENTGENOLOGINIŲ TYRIMŲ DUOMENYS |
|
I A Įtariama, kad yra NEK |
1. Apnėja 2. Bradikardija 3. Letargija 4. Labili temperatūra |
1. Maisto netoleravimas 2. Vėmimas su tulžies priemaiša 3. Pilvo pūtimas 4. Slaptasis kraujavimas (kraujas išmatose) |
1. Normalūs arba žarnų kilpų dilatacija |
|
I B Įtariama, kad yra NEK |
Tie patys kaip I A |
1. Tie patys kaip I A 2. Šviežias kraujas išmatose |
Tie patys kaip I A |
|
II ANEK (lengva eiga) |
Tie patys, kaip I A |
1. Tie patys kaip I B 2. Negirdima peristaltika 3. Nedidelis pilvo jautrumas |
1. Žarnų dilatacija 2. Žarnų nepraeinamumo požymiai 3. Žarnų pneumatozė |
|
II BNEK (vidutinio sunkumo eiga) |
1. Tie patys kaip I A 2. Metabolinė acidozė 3. Trombocitopenija |
1. Tie patys kaip II A 2. Aiškus pilvo jautrumas, užčiuopiamos žarnų kilpos 3. Pilvo sienos edema (+/-) |
1. Tie patys kaip II A 2. Oras vartų venos sistemoje (+/-) 3. Ascitas (+/-) |
|
III ANEK (sunki eiga, be perforacijos) |
1. Tie patys kaip II B 2. Arterinė hipotenzija 3. Bradikardija 4. DIK 5. Neutropenija 6. Mišri acidozė |
1. Tie patys kaip II B 2. Peritonito požymiai 3. Pilvo sienos edema 4. Labai išpūstas pilvas |
1. Tie patys kaip II B 2. Didelis ascitas |
|
III BNEK (sunki eiga, žarnyno perforacija) |
Tie patys kaip III A |
Tie patys kaip III A |
1. Tie patys kaip III A 2. Oras pilvo ertmėje |
LITERATŪRA
1. Neu J, Walker WA. Necrotizing Enterocolitis. N Engl J Med 2011; 364:255-264
2. Shah D, Sinn JK. Antibiotic regimens for the empirical treatment of newborn infants with necrotising enterocolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD007448.
3. Gordon P, Christensen R, Weitkamp JH, Maheshwari A. Mapping the New World of Necrotizing Enterocolitis (NEC): Review and Opinion. EJ Neonatol Res. 2012;2(4):145-172.
4. Bohnhorst B. Usefulness of abdominal ultrasound in diagnosing necrotising enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013;98(5):F445-50.
5. Fallon EM, Nehra D, Potemkin AK, Gura KM, Simpser E, Compher C; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors, Puder M. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support of neonatal patients at risk for necrotizing enterocolitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Sep;36(5):506-23.
♦♦♦