Naujagimių meningito diagnostika ir gydymas

APIBRĖŽIMAS
Naujagimio meningitas – tai naujagimio galvos ir nugaros smegenų dangalų uždegimas, kurį sukelia bakterijos, virusai, grybeliai.

DIAGNOSTIKA

Anamnezė.

-Įvertinti ankstyvojo ir vėlyvojo naujagimių sepsio rizikos veiksnius

-Įvertinti kitos etiologijos (virusų) rizikos veiksnius

-Įvertinti naujagimių invazinės grybelinės infekcijos rizikos veiksnius:

-mažesnis nei 32 sav. gestacinis amžius;

-grybelių kolonizacija (ypač virškinimo trakto);

- centriniai veniniai kateteriai;

- 5 dienas ir ilgiau trunkantis parenterinis maitinimas;

- antibiotikų, ypač III kartos cefalosporinų ir karbapenemų, vartojimas ilgiau kaip 5–7 d. ir kt.

Klinikiniai bakterinio meningito požymiai.

- Temperatūros nestabilumas, karščiavimas.

- Maitinimo netoleravimas.

- Neurologiniai požymiai: dirglumas, letargija, tremoras, trūkčiojimai, traukuliai.

- Momenėlis lygus, išpūstas.

- Sprando rigidiškumas (retai).

- Kvėpavimo nepakankamumo požymiai, apnėja.

- Gelta.

- Viduriavimas (retai).

Tyrimai.

- Bendrasis kraujo tyrimas ir leukograma.

- CRB.

- Gliukozės kiekio kraujyje.

- Rūgščių ir šarmų pusiausvyros ir plazmos laktatų.

- Kraujo pasėlio.

- Smegenų skysčio.

- Smegenų skysčio pasėlio.

- Neurosonoskopija.

- KT, BMR (jei yra pokyčių).

Juosmeninė punkcija.

Indikacijos.

Anktyvasis naujagimių sepsis (bakteriologiškai patvirtintas arba ne):

- vyrauja neurologiniai simptomai;

- teigiamas kraujo pasėlio tyrimo atsakymas;

- padidėję uždegimo žymenys;

- nepaisant gydymo negerėjanti naujagimio būklė .

Galimas vėlyvasis naujagimių sepsis:

Kontraindikacijos.

- Nestabili bendroji naujagimio būklė.

- Odos ar aplinkinių audinių infekcija arti JP vietos.

- Lumbosakralinė patologija.

- Trombocitopenija su kraujavimo požymiais.

- Padidėjęs intrakranialinis spaudimas (naujagimiams reta, dėl atvirų kaulinių siūlių). Jei požymių yra, prieš JP turėtų būti atlikta neurosonograma ar BMR.

JP kartojama, jei:

- yra teigiamas smegenų skysčio pasėlio tyrimo rezultatas, po 24-48 val., kartojama iki tol kol smegenų skystis tampa sterilus;

- išlieka ar vėl prasiseda karščiavimas;

- blogėja klinikinė būklė;

- atsiranda naujų klinikinių, ypač neurologinių, simptomų ir(ar) nemažėja uždegimo žymenys.

JP nekartojama, kai :

- gydoma antibiotikais pagal nustatytą mikroorganizmo jautrumą ir gerėja klinikinė naujagimio būklė;

- gera klinikinė būklė ir normalūs laboratorinių tyrimų atsakymai prieš baigiant gydymą antibiotikais.

Smegenų skysčio tyrimas.

- Tepinėlis.

- Pasėlis.

- Leukocitų skaičius.

- Baltymo kiekis.

- Gliukozės kiekis.

- PGR Herpes simplex virusui nustatyti, jei įtariame, kad yra virusinis meningoencefalitas.

- Smegenų skysčio pasėlis – grybeliams nustatyti.

Smegenų skysčio tyrimo vertinimas.

-Jei leukocitų > 20 ląst./μl, reikia pradėti antibakterinį gydymą.

-Jei leukocitų <20 ląst./μl, vyrauja neutrofilai ir yra klinikinių požymių, būdingų meningitui, reikėtų įtarti, kad yra meningitas ir pradėti antibakterinį gydymą.

-Patologiniai smegenų skysčio pokyčiai.

Išnešiotas naujagimis

Neišnešiotas naujagimis

Baltymo kiekis

> 100 mg/dl;

> 1 g/l

> 150 mg/dl;

> 1,5 g/l

Gliukozės kiekis

< 1,7 mmol/l

<1,1 mmol/l

GYDYMAS.

● Antibakterinis gydymas.

- Empirinis antibakterinis ankstyvojo meningito gydymas: penicilinas, gentamicinas ir cefotaksimas.

- Empirinis antibakterinis vėlyvojo meningito gydymas.

- Iš namų atvykę naujagimiai pradedami gydyti penicilinu arba ampicilinu ir cefotaksimu.

- Gydomi stacionare ar iš kitų stacionarų perkelti ligoniai pradedami gydyti aminoglikozidu ir cefotaksimu.

- Jei yra epidemiologinių tyrimų duomenų, naujagimis jau gydytas aukščiau minėtais antibiotikais ar galima numanyti sepsio ir meningito sukėlėją, gali būti skiriama ir kitokių antibiotikų ar jų derinių, pvz., meropenemo, vankomicino, cefotaksimo ir aminoglikozido.

- Meningito sukėlėjas gramteigiamas: geriausiai veikiantis antibiotikas (kursas – 14 dienų nuo tada, kai likvoras tampa sterilus) ir aminoglikozidas (3 dienas nuo tada, kai likvoras tampa sterilus).

- Meningito sukėlėjas gramneigiamas: cefotaksimas ar kitas geriausiai veikiantis antibiotikas (kursas - 21 diena nuo tada, kai likvoras tampa sterilus)ir aminoglikozidas (3 dienas nuo tada, kai likvoras tampa sterilus).

● Virusinio naujagimių meningito gydymas.

Jeigu įtariama ar yra patvirtintas HSV meningitas – acikloviro 20 mg/kg kūno svorio kas 8 val. 21 dieną.

● Grybelių sukelto naujagimių meningito gydymas. Naujagimių sisteminei grybelinei infekcijai gydyti rekomenduojamų priešgrybelinių vaistų dozės pateiktos antrame priede. Grybelių sukelto naujagimių meningito gydymo kursas -21 diena.

● Simptominis/sindrominis gydymas (kvėpuojamoji terapija, kraujotakos, normalaus skysčių ir elektrolitų poreikio palaikymas ir kt.).

● Komplikacijų gydymas.

LIGOS - BŪKLĖS EIGOS VERTINIMAS IR GYDYMO TAKTIKA.

-Jei smegenų skysčio pasėlio tyrimas teigiamas (mikrobiologiškai patvirtintas meningitas), gydymas antibiotikais koreguojamas atsižvelgus į mikroorganizmų jautrumą.

-Smegenų skyčio pasėlio tyrimas kartojamas po 24-48 val., kol gaunamas neigiamas smegenų skysčio pasėlio tyrimo rezultatas.

-Jei smegenų skysčio pasėlio tyrimas neigiamas, gydymas tęsiamas anksčiau paskirtais antibiotikais iki klinikinio pagerėjimo, kursas ne <14 d.

-Tuo atveju, kai per 48–72val. nuo gydymo pradžios naujagimio būklė negerėja ar blogėja ir pakeitus gydymą, kartojami BKT, leukograma ir CRB. Jei dinamika neigiama, kartojami JP, smegenų skysčio, kraujo pasėlio tyrimai, skiriama kitokio poveikio antibiotikų, svarstoma priešgrybelinio gydymo būtinybė.

SVARBU ĮSIDĖMĖTI:

1. Svarbu neuždelsti antibakterinio gydymo dėl neatliktos juosmeninės punkcijos.

2. Jei taikant gydymą dinamika neigiama, kartojami JP, smegenų skysčio, kraujo pasėlio tyrimai, skiriama kitokio poveikio antibiotikų, svarstoma priešgrybelinio gydymo būtinybė.

3. Jeigu įtariama HSV meningitas – būtina pradėti gydymą acikloviru.

PRIEDAI.

1 priedas. Naujagimiams skiriamų antibiotikų dozės ir vartojimo intervalai (pagal NeoFax 2011, 24 ed.)

2 priedas. Priešgrybeliniai vaistai, vartojami naujagimių sisteminei grybelinei infekcijai gydyti

Vaistas	Skyrimo būdas	Dozė	Komentarai
Amfotericino B deoksicholatas*	į/v	0,5-1 mg/kg/parą (maksimali dozė – 1,5 mg/kg/parą) kas 24 val.	Infuzija 60 min. Nefrotoksiškas, bet mažiau nei suaugusiems. Gali sukelti hipokalemiją. Prie meningito – maksimali dozė.
Amfotericino B lipidų kompleksas	į/v	3-5 mg/kg/parą (maksimali dozė – 7 mg/kg/parą) kas 24 val.	Infuzija 60 min. Skiriamas, kai yra inkstų nepakankamumas, įprasto amfotericino B netoleravimas. Nėra efektyvesnis, nei įpratas amfotericinas B.
Liposominis amfotericinas B	į/v	2-7 mg/kg/parą	Infuzija 60 min. Skiriamas, kai yra inkstų nepakankamumas, įprasto amfotericino B netoleravimas. Nėra efektyvesnis, nei įpratas amfotericinas B.
Flukonazolis**	į/v, per os	12 mg/kg/parą (pradinė dozė 25 mg/kg/parą)	Infuzija 30-60 min. Veikia prieš daugelį Candida šeimos grybelių, išskyrus C. glabrata ir C. krusei. Gerai patenka į smegenų skystį (apie 80%kraujo serumo koncentracijos).
Vorikonazolis	į/v, per os	8-12 mg/kg/parą kas 12 val.	Infuzija 120 min. Gerai veikia Candida grybelius, Aspergillus, Cryptococcus. Skiriant per os, apie 96% patenka į kraują (suaug.). Gerai patenka į smegenų skystį.
5-Flucitozinas	per os	50-150 mg/kg/parą kas 6-12 val.	Gerai veikia Candida grybelius, Aspergillus, Cryptococcus. Kraujo serumo konc. 20-40 g/ml, maksimali konc. 50-80 g/ml Labai gerai patenka į smegenų skystį, g.b. derinamas su amfotericinu B ar flukonazoliu.
Mikafunginas	į/v	10 mg/kg/parą (maksimali dozė - 15 mg/kg/parą)	Infuzija 60 min. Veikia prieš visas Candida padermes, nelabai gerai patenka į smegenų skystį, bet gerai pasiskirsto audiniuose ir organuose (plaučiuose, kepenyse, blužnyje, inkstuose). G.b. pirmojo pasirinkimo vaistas.
Kaspofunginas	į/v	2 mg/kg/parą kas 12 val.	Infuzija 60 min. Panašios savybės, kaip mikafungino.
Anidulafunginas	į/v	1,5 mg/kg/parą (pradinė dozė – 3 mg/kg/parą)	Infuzija 60 min. Panašios savybės, kaip mikafungino. Veikia ne tik Candida šeimos grybelius, bet ir Aspergillus.

* Amfotericinas B: pirmoji dozė – 0,5 mg/kg, po 12 val. – 1 mg/kg; pastaroji dozė skiriama kas 24 val.;

** Flukonazolis: ≤ 29 sav. gest., 0-14 dienų po gimimo skiriama kas 72 val.;≤ 29 sav. gest., > 14 dienų po gimimo, arba 30-36 sav. gest., 0-14 dienų po gimimo skiriama kas 48 val.;≥ 30 sav. gest., >14 dienų po gimimo, arba > 36 sav. gest. skiriama kas 24 val.

LITERATŪRA

2. L.Srinivasan, M.C. Harris, S.S. Shah. Lumbar Puncture in the Neonate: Challenges in Decision Making and Interpretation. Seminars in Perinatology. 2012, Elsevier, P. 445-453.

3. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia (CG102) NICE 2010.

4. Richard A. Polin, MD and the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis, Pediatrics Vol. 129 No. 5 May 1, 2012 pp. 1006 -1015 (doi: 10.1542/peds.2012-0541)

5. A.Liubšys. Naujagimių sisteminė grybelinė infekcija. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2014 kovas, t.XVII, Nr.1. p.63-73.

Atsisiųsti visą metodiką

♦♦♦