Kraujavimas po gimdymo

APIBRĖŽIMAS
Ankstyvuoju, arba pirminiu, pogimdyminiu kraujavimu (PK) vadinamas kraujavimas pirmųjų 24 val. laikotarpiu po gimdymo, kai gimdyvė netenka 500 ml kraujo ir daugiau po gimdymo natūraliu būdu arba 1000 ml kraujo ir daugiau cezario pjūvio operacijos (CPO) metu, arba atsiranda klinikinių šoko požymių netekus mažesnio kraujo kiekio.


1. POGIMDYMINIO KRAUJAVIMO RIZIKOS VERTINIMAS.

1.1. PK dažniausiai įvyksta nesant jokių rizikos veiksnių. Vis dėlto, svarbu juos nustatyti ir, jei yra galimybė, koreguoti nėštumo bei gimdymo metu (1 ir 2 lentelės). Be to, turi būti nutarta, kokio lygio paslaugas teikiančioje įstaigoje pacientei saugiausia gimdyti.

1.2. Stacionarizuojant gimdyti visoms pacientėms būtina įvertinti PK riziką, ją pažymėti nėštumo ir gimdymo istorijoje ir atitinkamai pasiruošti galimam kraujavimui.

1.2.1. Jei rizika maža – numatoma naudoti įprastinius PK mažinimo būdus.

1.2.2. Jei rizika vidutinė – nustatyti kraujo grupę ir Rh faktorių, peržiūrėti PK protokolą.

1.2.3. Jei rizika didelė – nustatyti kraujo grupę ir Rh faktorių, sutapatinti 2–4 vnt. eritrocitų masės galimai transfuzijai, peržiūrėti PK protokolą, informuoti anesteziologą-reanimatologą.

2. ANKSTYVOJO KRAUJAVIMO PO GIMDYMO DIAGNOSTIKA.

2.1. Netekto kraujo kiekio vertinimas.

2.1.1. Medžiagos svėrimas ar netekto kraujo kiekio matavimas.

2.1.2. Pacientės hemodinamikos rodmenys ir klinikiniai simptomai (3 lentelė).

2.2. Pradėjus kraujuoti po gimdymo, reikia kuo greičiau nustatyti kraujavimo priežastį pagal 4T taisyklę.

2.2.1. 1T (Tonus) – nustatyti, ar nėra gimdos atonijos. Gimdos atonijos atveju apčiuopiama minkšta nesusitraukusi gimda virš bambos arba iš viso neapčiuopiami gimdos kontūrai. Jeigu per pilvo sieną apčiuopiama kieta gerai susitraukusi gimda, atonijos diagnozė atmetama.

2.2.2. 2T (Trauma) – nustatyti, ar nėra gimdymo takų plyšimo, makšties hematomos, gimdos plyšimo ar išvirtimo.

2.2.3. 3T (Tissue) – nustatyti, ar nėra placentos likučių gimdoje (atidžiai apžiūrėjus placentą ir įvertinus amniono dangalų vientisumą).

2.2.4. 4T (Thrombin) – nustatyti, ar nėra krešumo sutrikimo.

2.3. Remiantis netekto kraujo kiekiu ir gimdyvės hemodinamikos rodmenimis, nustatoma kraujavimo po gimdymo stadija.

2.3.1. 1 stadija. Bendras netekto kraujo kiekis ≥ 500 ml gimdant natūraliu būdu arba ≥ 1000 ml per cezario pjūvio operaciją ARBA gyvybinių funkcijų pokytis > 15 proc. (širdies susitraukimų dažnis ≥ 110 k./min., arterinis kraujo spaudimas ≤ 85/45 mmHg, deguonies saturacija < 95 proc.).

2.3.2. 2 stadija. Besitęsiantis kraujavimas, bet bendras netekto kraujo kiekis < 1500 ml, ARBA atsirandantis gyvybinių funkcijų nestabilumas.

2.3.3. 3 stadija. Besitęsiantis kraujavimas ir bendras netekto kraujo kiekis ≥ 1500 ml, yra nestabilios gyvybinės funkcijos arba įtariama, kad yra DIK.

3. POGIMDYMINIO KRAUJAVIMO VALDYMAS (1 PAV.).

3.1. Gydant PK labai svarbus komandinis darbo principas. Vienas iš komandos narių stebi ir registruoja netekto kraujo kiekį ir moters gyvybines funkcijas bei pildo kontrolinį lapą.

3.2. Gimdą sutraukiančių medikamentų dozavimas pateiktas 4 lentelėje, kraujo produktų apibūdinimas - 5 lentelėje.

3.3. Stabilizavus moters būklę,24 valandas stebėti, ar nekraujuoja, vertinant gyvybines funkcijas. Aptarti klinikinę situaciją su paciente bei jos artimaisiais ir pasakyti apie įvykusią gimdymo komplikaciją.

4. ANKSTYVOJO KRAUJAVIMO PO GIMDYMO PROFILAKTIKA.

4.1. Aktyvi placentinio laikotarpio priežiūra (2 pav.).

4.2. Nuolatinis netekto kraujo kiekio matavimas.

4.2.1. Jei tik įmanoma, nustatyti netekto kraujo kiekį iš karto po gimimo, prieš pasirodant placentai.

4.2.2. Dar kartą nustatyti bendrą netekto kraujo kiekį po placentos išlindimo.

4.2.3. Naudoti objektyvius netekto kraujo kiekio nustatymo būdus:

4.2.3.1. sugraduotus posėdmeninius patiesalus.

4.2.3.2. sverti krauju įmirkusias medžiagas gramo tikslumu (1 gramas = 1ml).

4.3. Nuolatinis gyvybinių funkcijų ir klinikinių rodmenų vertinimas gimdymo metu ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Pirmąją pogimdyminę valandą gimdos tonusas čiuopiant pro pilvo sieną turi būti tikrinamas kas 15 min., antrąją valandą – kas 30 min.

1 pav. Pogimdyminio kraujavimo valdymas

 23. Kraujavimas po gimdymo 1 pav Pogimdyminio kraujavimo valdymo algoritmas

2 pav. Aktyvi placentinio laikotarpio priežiūra

Aktyvi placentinio laikotarpio priežiūra (LT) Versija AKGIN 1 2.jpg



1 lentelė. Antenataliniu laikotarpiu nustatytos pogimdyminio kraujavimo rizikos mažinimo būdai

Klinikinė būklė

Rizikos mažinimo būdai

Anemija

Nėštumo metu svarbu nustatyti ir gydyti anemiją, kad būtų optimalus hemoglobino kiekis ir optimalūs hematokrito rodmenys gimdymo metu, ypač pacientėms, kurioms yra didelė PK rizika.

Motinos kraujo ligos

Pacientę nėštumo metu turėtų konsultuoti hematologas:

stabilizuoti kraujo krešumo rodmenis prieš gimdymą;

rekomenduoti specifinį gydymą.

Placentos tvirtinimosi patologija

Ultragarsu nustatoma placentos vieta ir galima placentos tvirtinimosi patologija.

Sudaromas gimdymo priežiūros planas, kalbama su paciente apie galimas intervencijas ir komplikacijas (kraujo perpylimą, histerektomiją ir pan.), rekomenduojama gimdyti IIB ar III lygio ligoninėje.

Cezario pjūvio operacija ir gimdymo sužadinimas

Peržiūrimas indikacijų pagrįstumas.

Gimdymo sužadinimas ir cezario pjūvio operacija atliekami tik esant pagrįstų indikacijų.




2 lentelė. PK rizikos mažinimo būdai gimdymo metu

Klinikinė būklė

Rizikos mažinimo būdai

Aktyvi placentinio laikotarpio priežiūra

Rekomenduojama visoms gimdyvėms.

Epiziotomija

Atlikti tik neabejotinos indikacijos atveju.

Chorionamnionitas

Gydyti.

Skubi cezario pjūvio operacija

Operacijoje turėtų dalyvauti labai patyręs gydytojas, kai operuojama, jei dubuo siauras, po nepavykusios vaisiaus vakuuminės ekstrakcijos ir tuo atveju, jei vaisiaus padėtis netaisyklinga.

Instrumentinis gimdymas

Turėtų dalyvauti patyrę gydytojai, atlikti esant pagrįstų indikacijų, vengti nebūtinos epiziotomijos.

Gimdymas, jei gimdoje yra randas

Stebima ar nėra gimdos plyšimo.



3 lentelė. Klinikiniai požymiai priklausomai nuo netekto kraujo kiekio

Netekto kraujo kiekis

AKS (sistolinis)

Simptomai

Hipovoleminio šoko laipsnis

500–1000 ml (10–15 proc.)

Normalus

Drebulys, svaigimas, tachikardija

Kompensuotas

1000–1500 ml (15–25 proc.)

Šiek tiek sumažėjęs (80–100 mmHg)

Silpnumas, prakaitavimas, tachikardija

Nedidelis

1500–2000 ml (25–35 proc.)

Labai sumažėjęs

(70–80 mmHg)

Tachipnėja, neramumas, blyškumas, oligurija

Vidutinis

2000–2500 ml (35–45 proc.)

Ypač sumažėjęs

(50–70 mmHg)

Alpimas, dusulys, anurija

Didelis



4 lentelė. Gimdą sutraukiantys medikamentai

Vaistas

Dozė

Vartojimo būdas

Dažnis

Nepageidaujamas poveikis

Kontraindikacijos

Laikymo sąlygos

Oksitocinas

20–40 VV/1000 ml kristaloidų tirpalo. Papildomai galima skirti 10 VV oksitocino į raumenis ar 5 VV lėtai į veną.

Infuzija į veną (1 dozė srove, vėliau 125–250 ml/val. greičiu). Infuziją reguliuoti atsižvelgiant į gimdos tonusą.

Nuolat

(didžiausia vienkartinė saugi oksitocino dozė – 80 VV)

Dažniausiai nėra.

Po ilgos infuzijos gali atsirasti pykinimas, vėmimas, hiponatremija (intoksikacija vandeniu), sumažėti AKS ir sumažėti ŠSD po didelės dozės (ypač boliusu į veną).

Padidėjęs jautrumas vaistui.

Kambario temperatūroje

Misoprostolis

800–1000 µg

Į tiesiąją žarną, gerti arba po liežuviu.

Vieną kartą

Pykinimas, vėmimas, viduriavimas, drebulys, karščiavimas (laikinas),galvos skausmas.

Nustatyta alergija prostaglandinams.

Padidėjęs jautrumas vaistui.

Kambario temperatūroje

Ergometrinas (metilergometrinas)

0,2 mg (daugiausia 1 mg/24 val.)

Į raumenis (neskirti į veną).

Kartoti kas 2–4 val.

Jei nėra reakcijos po pirmos dozės, tikimybė, kad papildoma vaisto dozė bus efektyvi – labai nedidelė.

Pykinimas, vėmimas.

Arterinė hipertenzija, nėštumo sukelta hipertenzija, širdies liga. Padidėjęs jautrumas vaistui.

Šaldytuve, saugoti nuo šviesos



5 lentelė. Kraujo produktai

Kraujo produktai

Komentaras

Eritrocitų masė (EM)

Pirmiausiai vartotinas kraujo produktas kraujavimo atveju

Tapatinimas maždaug 35–40 min., jei laboratorija dar neturi mėginio ir mėginyje nėra antikūnų. Jei Rh D faktoriaus antikūnų tyrimas teigiamas, tapatinimas gali trukti 1–24 val.

Jei laukti negalima, transfuzijai skirti 0 gr. Rh D neigiamos EM.

1 vnt. = 450 ml ir paprastai padidina Hb 10 g/l, hematokrito rodmenis 3%

Šviežiai šaldyta plazma (ŠŠP)

(atšildymas maždaug 35–45 min.)

Rekomenduojama skirti, kai atliekama daugiau kaip 2 vnt. EM transfuzija arba yra pailgėjęs DATL ar protrombino laikas daugiau kaip 1,5 karto

1 vnt. = 180 ml ir paprastai padidina fibrinogeno koncentraciją plazmoje 100 mg/l

Trombocitų masė

Ne visada yra vietiniame kraujo skyriuje – gali reikėti užsakyti iš regioninio kraujo banko

Tinka pacientėms, kurių trombocitų skaičius < 50 x 109/l

Vienas trombocitų vienetas laikinai padidina trombocitų skaičių 40–50 x 109/l

Krioprecipitatas

(atšildymas maždaug 35–45 min.)

Tinka, jei fibrinogeno koncentracija < 1 g/l

10 vnt. padidina fibrinogeno koncentraciją 1 g/l

Geriausia skirti DIK metu, jei yra maža fibrinogeno koncentracija bei nėra skysčių terapijos poreikio



LITERATŪRA

1. Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt BJ, Riris S, Thomson AJ on behalf of the Royal College of Physicians. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG 2016. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14178/pdf.

2.  Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Blood Transfusion in Obstetrics. Green-top guideline No. 47. London (UK): RCOG; 2015 Available from: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-47.pdf.

3. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD003249.

4. Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD000494.

 

Atsisiųsti visą metodiką


♦♦♦