Tarpvietės plyšimai. Epiziotomijos

APIBRĖŽIMAS
Tarpvietės plyšimas – tai tarpvietės, makšties ir (galimai) tiesiosios žarnos sfinkterio bei tiesiosios žarnos pažeidimas gimdymo metu.


1. PASIRENGIMAS PRIEŠ GIMSTANT NAUJAGIMIUI.

1.1. Mechaninės profilaktikos priemonės (taikomos nuo 36+0 nėštumo savaitės): tarpvietės masažas, tarpvietės raumenų stiprinimas, makšties plėtimas.

1.2. Pacientės supažindinimas, kas yra tarpvietės plyšimas ir epiziotomija.

1.3. Įvertinami tarpvietės plyšimo rizikos veiksniai: pirmakartė, epiduralinė analgezija, stambus vaisius, tarpvietės randai, planuojamas instrumentinis gimdymo užbaigimas, pakaušio užpakalinė padėtis, sėdmenų pirmeiga. Jei yra bent vienas rizikos veiksnys – būti pasirengus epiziotomijai.

2. TARPVIETĖS PLYŠIMŲ DIAGNOSTIKA.

2.1. Apžiūrima po placentos išlindimo, nuvalant žaizdą gerame apšvietime.

2.2. Jei tarp audinių defekto ir išangės maždaug 2 cm – apžiūri akušeris arba akušeris-ginekologas. Jei tarp audinių defekto ir išangės mažiau kaip 2 cm – apžiūri akušeris-ginekologas.

2.3. Išorinis sfinkteris – raudonas. Svarbu nustatyti kokia jo dalis plyšusi.

2.4. Jei išorinis sfinkteris plyšęs visiškai, gerai apžiūrėti vidinio sfinkterio vientisumą (jis yra rausvai-gelsvos spalvos).

2.5. Įtarus tiesiosios žarnos plyšimą, į išangę įkišamas pirštas ir nustatomas pažeidimo gylis bei pažeistų ir sveikų audinių riba (abejojant – į išangę įkišus pirštą pacientės paprašoma sutraukti išangę).

2.6. I laipsnio plyšimas – makšties gleivinės ir tarpvietės odos bei poodžio paviršinis plyšimas; II laipsnio plyšimas – gilus tarpvietės plyšimas, nesiekiantis tiesiosios žarnos sfinkterio; IIIA laipsnio plyšimas – išorinis sfinkteris plyšęs <50 proc. raumens storio; IIIB laipsnio plyšimas – išorinis sfinkteris plyšęs ≥50 proc. raumens storio; IIIC laipsnio plyšimas – suplyšęs ir vidinis sfinkteris; IV laipsnio plyšimas – įplyšusi ir tiesiosios žarnos gleivinė.

3. TARPVIETĖS PLYŠIMŲ SUSIUVIMAS IR PRIEŽIŪRA.

3.1. I ir II laipsnio plyšimus siuva akušeris arba akušeris-ginekologas, III ir IV laipsnio plyšimus siuva patyręs akušeris-ginekologas arba gydytojas proktologas;

3.2. I ir II laipsnio plyšimai siuvami sukėlus vietinę nejautrą (jei prieš tai nebuvo regioninės nejautros), suleidžiamas 5–10 ml 0,5–2 proc. lidokaino tirpalas. Injekuojama iš žaizdos pusės, kuo arčiau odos, nuo žaizdos kampo arčiausiai išangės, iki mergystės plėvės. III ir IV laipsnio plyšimai siuvami sukėlus regioninę arba bendrąją nejautrą operacinėje.

3.3. Žaizda siuvama ištirpstančiu monofilamentiniu 3-0 ar 2-0 siūlu (pvz., Dexon, Vicryl, Vicryl Rapide, PDS).

3.4. I ir II laipsnio plyšimas susiuvamas gimdymo palatoje. Siuvimo technika tokia pat kaip ir epiziotomijos. Jei I laipsnio plyšimo atveju žaizda nekraujuoja – galima ir nesiūti.

3.5. Po I ir II laipsnio plyšimo pacientė apmokoma ir apsiplauna tarpvietės žaizdą pati vandeniu su muilu po kiekvieno tuštinimosi. Jei nėra nusiskundimų pogimdyminiu laikotarpiu, žaizda neapžiūrima.

3.6. III laipsnio plyšimas siuvamas operacinėje. Tiesiosios žarnos išorinis sfinkteris susiuvamas dviem matracinėmis siūlėmis. Išorinis sfinkteris siuvamas „galu į galą” arba taikant „persiklojamąją” metodiką. Prieš siuvimą tiksliai nustatomi raumens galai. Jei plyšęs ir vidinis sfinkteris, siuvama kaip ir išorinis – tik „galu į galą” dviem matracinėmis siūlėmis. Kiti sluoksniai susiuvami kaip įvykus II laipsnio plyšimui.

3.7.IV laipsnio plyšimas siuvamas operacinėje. Pirmoji siūlė dedama ant distalinio tiesiosios žarnos žaizdos galo, nepereinant į tiesiosios žarnos ertmę. Toliau siuvama ištisine arba atskiromis įverčiamosiomis siūlėmis. Tiesiosios žarnos sienelė siuvama vienu arba dviem aukštais. Antrasis – atskiromis siūlėmis. Kiti sluoksniai susiuvami kaip įvykus III ir II laipsnio plyšimams.

3.8. Priežiūra po III ir IV laipsnio tarpvietės plyšimų.

3.8.1. Taikoma perioperacinė antibakterinė profilaktika (2 g cefazolino į veną), pogimdyminiu laikotarpiu - 2 mln. VV penicilino 3 kartus paroje į veną, 240 mg gentamicino 1 kartą paroje į veną, 500 mg metronidazolio tris kartus paroje gerti 5-10 parų.

3.8.2. Rekomenduojama parai palikti Foley kateterį.

3.8.3. Rekomenduojama nuolatinė analgezija pirmąją parą po gimdymo.

3.8.4. Skiriama vidurių laisvinamųjų vaistų (pvz., 1-3 kartus paroje 10 mg bisakodilio rektalinių žvakučių).

3.8.5. Operacinės žaizdos apiplovimas dezinfekciniu tirpalu tris kartus paroje. Žaizda plovimo metu ir apžiūrima.

3.9. Įvykus III ar IV laipsnio tarpvietės plyšimui, tarpvietės būklė vertinama po 3-6 mėn. po gimdymo. Jei pacientė skundžiasi dujų ar (ir) išmatų nelaikymu, reikia proktologo konsultacijos ir gydymo. Rekomenduojami tyrimai – rektomanometrija ir dubens dugno raumenų UG tyrimas.

3.10. Jei po buvusio III arba IV laipsnio tarpvietės plyšimo rektomanometrijos ir dubens dugno raumenų ultragarsino tyrimo duomenys yra normalūs, tai kito gimdymo metu rekomenduojama atlikti planinę cezario pjūvio operaciją.

  APIBRĖŽIMAS
Epiziotomija– tai gimdyvės tarpvietės ir užpakalinės makšties sienos prakirpimas antrojo gimdymo laikotarpio metu, lendant vaisiaus pirmeigei daliai.


1. INDIKACIJOS.

1.1. Sutrumpinti antrąjį gimdymo laikotarpį ir pagreitinti vaisiaus užgimimą:

1.1.1. nestabili vaisiaus būklė;

1.1.2. pečių distocija;

1.1.3. gimdymas užbaigiamas replėmis ar vakuuminiu ekstraktoriumi.

1.2. Prognozuojamas gilus spontaninis tarpvietės plyšimas gimdymo metu:

1.2.1. žema tarpvietė;

1.2.2. buvę gilūs plyšimai;

1.2.3. stambus vaisius.

2. KONTRAINDIKACIJOS.

2.1. Tarpvietės srities varikoziniai mazgai.

2.2. Moteris nesutinka, kad būtų atliekama epiziotomija.

2.3. Krešumo sutrikimas (reliatyvi kontraindikacija).

3. MEDIOLATERALINĖS EPIZIOTOMIJOS ATLIKIMAS.

3.1. Tarpvietė nuvaloma izotoniniu arba antiseptiniu tirpalu.

3.2. Malšinamas skausmas (anksčiau atlikta epiduralinė analgezija arba lokaliai infiltruojama 5-10 ml 0,5-2 proc. lidokaino tirpalo arba atliekama išorinių lyties organų nervo blokada).

3.3. Rodomasis ir vidurinysis pirštai įkišami į makštį tarp vaisiaus pirmeigės dalies ir užpakalinės makšties sienos.

3.4. Kerpama epiziotomijos žirklėmis taip, kad jos viena šaka būtų tarp piršto ir užpakalinės makšties sienos.

3.5. Kirpti sąrėmio viršūnės metu, kai moteris stanginasi ir lenda vaisiaus galva, o tarpvietės audiniai išplonėja ir išsitempia.

3.6. Kerpama 45-60 laipsnių kampu nuo makšties įeigos vidurio linijos į kairę ar dešinę tarpvietės pusę.

3.7. Kerpama nepertraukiamai – vienu kirpimu (įkirpus nepakankamai, galima kirpti pakartotinai) ne daugiau kaip 4 cm.

4. MEDIOLATERALINĖS EPIZIOTOMIJOS SUSIUVIMAS.

4.1. Po gimdymo įvertinama epiziotomijos atlikimo sritis ir žaizdos dydis;

4.2. Užtikrinama, jei reikia, papildoma analgezija;

4.3. Žaizda siuvama ištirpstančiu monofilamentiniu 3-0 ar 2-0 siūlu (pvz., Dexon, Vicryl, Vicryl Rapide, PDS).

4.4. Nepjaunanti apvali adata – makščiai ir raumenims, pjaunanti – odai siūti;

4.5. Dviem rankos pirštais praskleidžiami audiniai ir apžiūrimi žaizdos kraštai;

4.6. Nustatomas tolimiausias makšties žaizdos kraštas ir siuvama 1 cm aukščiau žaizdos viršūnės;

4.7. Siuvama ištisine apsukine ar užrakinamąja siūle, dygsniai kas 0,5 cm;

4.8. Jei pogleivio audinių tarpas platus, galima užsiūti papildomas atskiras siūles;

4.9. Siuvant pogleivį, kontroliuoti dygsnio gylį, neperdurti tiesiosios žarnos sienelės;

4.10. Siuvama iki mergystės žiedo srities;

4.11. M. Bulbospongiosus laikančioji fascija ir pogleivis siuvami atskiromis 2-0 siūlėmis;

4.12. Siuvimo kryptis – nuo makšties įeigos tarpvietės link, simetriškai adaptuojant audinius;

4.13. Oda gali būti siuvama intrakutanine siūle, 4-0 siūle arba atskiromis 3-0 siūlėmis.

5. PRIEŽIŪRA PO EPIZIOTOMIJOS SUSIUVIMO IR GIJIMO KRITERIJAI.

5.1. Po epiziotomijos susiuvimo pacientė apmokoma ir apsiplauna tarpvietės žaizdą pati vandeniu su muilu po kiekvieno tuštinimosi. Jei nėra nusiskundimų pogimdyminiu laikotarpiu, žaizda neapžiūrima.

5.2. Susiūta tarpvietė gyja apie 1,5–4 savaites.

5.3. Pacientei po gimdymo nėra stipraus skausmo tarpvietės srityje, skausmas išnyksta per 3-5 dienas (silpni analgetikai efektyvūs), nėra komplikacijų (kraujavimo ar besiformuojančios hematomos, audinių vientisumo pažeidimo ar išsiskyrimo, karščiavimo ar audinių infiltracijos, pūliavimo, išmatų ir dujų nelaikymo, skausmingų lytinių santykių).

 

LITERATŪRA

1.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin No 71: Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Obstet Gynecol 2006;107(4):956–62.

2.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The management of third and fourth-degree perineal tears. RCOG Green-top guideline No. 29. 2007. Available from: https://www.rcog.org.uk/guidelines

3.Berkowitz LR, Foust-Wright CE. Approach to Episiotomy. UpToDate. Last updated: Sep 26, 2016.

4.Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2009 (1):CD000081.

 
Atsisiųsti visą metodiką


♦♦♦