APIBRĖŽIMAS
Gimdos kaklelio vėžys yra antra pagal dažnumą po krūties vėžio 15-44 metų moterų onkologinė liga. Mirštamumo nuo onkologinių ligų priežasčių struktūroje gimdos kaklelio vėžys užima trečiąją vietą. Diagnozės nustatymo metu 1‒3 proc. moterų būna nėščios arba 12 mėnesių po gimdymo. Gimdos kaklelio vėžys diagnozuojamas 0,8‒1,5 iš 10000 gimdymo atvejų.
Nėščiosios prognozė sergant gimdos kaklelio vėžiu yra tokia pati kaip ir nenėščios moters esant tokiai pačiai ligos stadijai, auglio tipui ir dydžiui. Nuo ligos priklausomas išgyvenamumas nepriklauso nuo nėštumo laiko, kada diagnozuotas gimdos kaklelio vėžys.
1. GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO DIAGNOSTIKA.
1.1. Gimdos kaklelio vėžio simptomai ir požymiai nėštumo metu priklauso nuo ligos klinikinės stadijos ir pažeidimo dydžio. Dažniausiai atsiranda kraujavimas (paprastai po lytinių santykių, yra įvairaus intensyvumo, neskausmingas) ar kraujingos, vandeningos, pūlingos išskyros iš makšties.
1.2. Esant gimdos kaklelio karcinomai in situ ir mikroinvaziniam vėžiui, apžiūra yra mažai informatyvi dėl fiziologinių su nėštumu susijusių požymių: gimdos kaklelio deciduacijos, ektropiono, edemos. Jeigu gimdos kaklelio vėžys progresavęs, daugelį pokyčių galima pastebėti ar pračiuopti bet kuriuo nėštumo laikotarpiu.
1.3. Citologinis tyrimas.
1.3.1. Jei pastojusiai moteriai per pastaruosius trejus metus nebuvo atliktas citologinis tyrimas, jis daromas nėštumo metu.
1.3.2. Jei prieš pastojant rasta pakitimų, dėl tolesnio tyrimo ir gydymo sprendžiama, atsižvelgiant į amžių, rastus pokyčius ir ankstesnių patikrų rezultatus.
1.3.3. Gimdos kaklelio pakitimų progresavimas nėštumo metu iki invazinės karcinomos yra retas reiškinys (iki 0,4 proc.), tuo tarpu persistencija ar net spontaninė regresija būna dažnai.
1.3.4. Jeigu yra didelių citologinių pokyčių ir įtariama, kad gali būti invazija, atlikti biopsiją.
1.4. Žmogaus papilomos viruso tyrimas gimdos kaklelio vėžio diagnostikai neturi reikšmės.
1.5. Kolposkopija nustatoma pokyčių vieta, pažeidimo laipsnis, įvertinama invazijos tikimybė, parenkama kuo tikslesnė biopsijos vieta.
1.6. Biopsija.
1.6.1. Nėštumo metu taškinė biopsija atliekama tik tuo atveju, jeigu yra didelių pakitimų, įtariama, kad yra invazija, ar stebimas navikas. Taškinė biopsija nėštumo metu yra saugi (kraujavimo rizika 3 proc.) ir tiksli diagnostinė procedūra.
1.6.2. Gimdos kaklelio kanalas dėl vaisiaus dangalų pažeidimo rizikos vėžio diagnostikai nėštumo metu negrandomas.
1.6.3. Diagnostinė ekscizija yra rekomenduojama tik tuomet jei įtariama, kad yra invazija.
1.7. Gimdos kaklelio kūginė biopsija (konizacija).
1.7.1. Nėštumo metu atliekama tik tuo atveju, jei invazinės ligos patvirtinimas keičia gimdymo terminą ar būdą. Visais kitais atvejais ši procedūra atidedama po gimdymo, kad nėštumas nenutrūktų.
1.7.2. Gimdos kaklelio kūginė biopsija planuojama tarp 14 ir 20 nėštumo savaitės. Procedūra neatliekama likus 4 savaitėms iki planuojamo gimdymo, nes gimdymo metu gali kraujuoti iš nesugijusių gimdos kaklelio audinių.
1.7.3. Dažniausios komplikacijos ‒ kraujavimas (5‒15 proc.), nėštumo nutrūkimas, priešlaikinis gimdymas, infekcija.
2. GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO STADIJOS NUSTATYMAS.
2.1. Apžiūra ir vaginalinis ar rektovaginalinis bimanualinis tyrimas. Vertinamas gimdos kaklelio auglio dydis, priegimdžio audinių konsistencija, galimas audinių infiltracijos plitimas gretimų organų link.
2.2. Ultragarsinis (UG) tyrimas.
2.2.1. Transvaginaliniu ir (ar) transrektaliniu vidinių lyties organų UG tyrimu nustatomas lokalus ligos plitimas.
2.2.2. UG pilvo organų tyrimas atliekamas siekiant įvertinti kepenų, mažojo dubens ir paraaortinių limfmazgių bei inkstų būklę.
2.3. Radiologiniai tyrimo metodai.
2.3.1. Rentgenologinis plaučių tyrimas naudojant pilvo apsauginį skydą atliekamas ieškant tolimųjų metastazių pacientėms, kurioms yra didesnis nei mikroskopinis gimdos kaklelio vėžys.
2.3.2. Mažojo dubens branduolių magnetinio rezonanso (BMR) tyrimas yra pagrindinis tyrimo metodas, kurio metu vertinamas naviko trijų matmenų dydis, invazija į gimdos kaklelio stromą, sveikos stromos kiekis, plitimas į makštį ir priegimdžio audinius, limfmazgių metastazės.
2.3.2.1. Atliekamas jei įtariama, kad yra didesnis nei 1 cm skersmens IB1 ar IB2 stadijos navikas ar vėlesnė stadija ir (ar) nustatyti didelės plitimo rizikos histologiniai pokyčiai (adenokarcinoma, smulkialąstelinė karcinoma).
2.3.2.2. Nėštumo metu BMR tyrimas atliekamas be kontrastą sukeliančios medžiagos.
2.4. Limfonodektomija.
2.4.1. Ankstyvų stadijų metu informacija apie limfmazgių pažeidimą lemia gydymo taktiką.
2.4.2. Mažojo dubens limfmazgių histopatologinis tyrimas yra tiksliausias limfmazgių būklės vertinimo metodas.
2.4.3. Pirmoje nėštumo pusėje galimas klubinių limfmazgių šalinimas, siekiant juos ištirti, tačiau išlieka nemaža rizika nėštumui ir motinai. Be to, pats limfmazgių šalinimas neturi jokios terapinės naudos, todėl dėl tokios procedūros naudingumo turi būti sprendžiama individualiai.
2.5. Tolimųjų metastazių vertinimui dažniausiai atliekami nejonizuojantieji vaizdiniai tyrimai, tokie kaip UG tyrimas ir BMR tyrimas. Kompiuterinė tomografija gali būti naudojama, kai kiti radiologinės diagnostikos metodai neinformatyvūs.
3. GIMDOS KAKLELIO VĖŽIU SERGANČIŲ NĖŠČIŲJŲ GYDYMAS.
3.1. Gydymo taktika parenkama kiekvienai pacientei, atsižvelgiant į vėžio stadiją, moters norą tęsti nėštumą, vertinant gydymo atidėjimo iki nėštumo užbaigimo riziką.
3.2. Jei vaisiaus plaučiai subrendę ar nėštumo laikas leidžia juos brandinti, sužadinamas gimdymas, po kurio seka vėžio gydymas.
3.3. Jei tai tik nėštumo pradžia ir moteris apsisprendžia nutraukti nėštumą, po nėštumo nutraukimo pradedamas specifinis gydymas kaip ir nenėščiai moteriai.
3.4. Jei moteris nusprendžia tęsti nėštumą ‒ akušerinė priežiūra kaip didelės rizikos nėštumo, akušerinė patologija gydoma pagal įprastinius algoritmus. Gimdyti rekomenduojama tretinio lygio stacionare, po gimdymo ištiriama placenta, ar nėra metastazių.
3.5. Jei po gimdymo paskirta chemoterapija, žindyti negalima.
3.6. Mikroinvazija (IA1 stadija).
3.6.1. Ligos IA1 stadija patvirtinama po kūginės biopsijos. Tai gali būti gydymo pabaiga, jei mikroinvazija pašalinta iš sveikų audinių. Tokiai pacientei cezario pjūvis atliekamas tik pagal akušerines indikacijas.
3.6.2. Jei pacientei, kuriai su IA1 ligos stadija išpjauto audinio riboje displazija išlieka, nėščioji kliniškai tiriama kas mėnesį, gimdos kaklelio citologija atliekama kas trys mėnesiai. Po gimdymo kartojami tyrimai ir, jei yra indikacijų, pakartotinai atliekama kūginė biopsija. Jei moteris ateityje neplanuoja gimdyti, siūloma histerektomija.
3.7. Pradinės invazinės ligos stadijos (IA2, IB, IIA).
3.7.1. Gimdos kaklelio vėžio gydymo principai iki 22 - 25 savaitės pateikti 1 ir 2 paveiksle.
3.7.2. Limfonodektomija nėštumo metu leidžia įvertinti didelės rizikos ligą ir, jei nustatytos metastazės limfmazgiuose ar liga lokaliai progresavusi (tumoras viršija 2 cm), nepriklausomai nuo nėštumo laiko gydymas pradedamas neatidėliotinai.
3.7.3. Jei yra IB arba IIA gimdos kaklelio vėžio stadija, nėštumas užbaigiamas cezario pjūvio operacija (CPO), po kurios atliekama radikali histerektomija ir pašalinami mažojo dubens bei paraaortiniai limfmazgiai.
3.7.4. Radikali histerektomija gali būti atliekama tiek CPO metu, tiek atskiros operacijos metu po 1‒2 mėnesių.
3.7.5. Jei moteris pageidauja išsaugoti vaisingumą, kai kuriais atvejais, jei yra IA2 ar IB1 ligos stadijos, galima atlikti radikalią trachelektomiją su limfonodektomija, praėjus 6‒8 savaitėms po gimdymo.
3.7.6. Kiaušides jaunoms moterims reikia palikti, operacijos metu atliekant vienos ar abiejų kiaušidžių transpoziciją.
3.8. Progresavusios invazinės ligos stadijos.
3.8.1. Jei gimdos kaklelio vėžys progresavęs (IB2 ir vėlesnė stadija) neoadjuvantinė chemoterapija yra vienintelis gydymo būdas, leidžiantis tęsti nėštumą, kol vaisius galės saugiai gimti. Gydymą chemoterapiniais preparatais reikėtų nutraukti likus ne mažiau kaip 3 savaitėms iki planuojamo gimdymo, kad atsinaujintų kraujo ląstelių gamyba kaulų čiulpuose ir citotoksiniai vaistai per placentą pasišalintų iš vaisiaus. Chemotarapija netaikoma, kai formuojasi vaisiaus vidaus organai, t. y., iki 14-os nėštumo savaitės.
3.8.2. Nėštumą rekomenduojama užbaigti CPO. Pasibaigus nėštumui, pacientė papildomai tiriama ir gydoma atsižvelgus į proceso išplitimą.
1 pav. Pradinių stadijų gimdos kaklelio vėžio gydymo iki 22-25 nėštumo savaitės algoritmas
2 pav. Progresavusio gimdos kaklelio vėžio gydymo iki 22-25 nėštumo savaitės algoritmas
LITERATŪRA
1. Ilancheran A, Low J, Ng Js. Gynaecological cancer in pregnancy. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2012; 26(3):371–377.
2. Amant F., Halaska MJ, Fumagalli M, et al. Gynecologic cancers in pregnancy. Guidelines of a Second International Consensus Meeting. Int J Gynecol Cancer. 2014; 24(3):394-403.
3. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Cervical Cancer. Version 3. 2013. Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.
♦♦♦