B grupės β hemolizinis streptokokas (BGS) ir kita bakterinė prenatalinė infekcija

B GRUPĖS β HEMOLIZINIS STREPTOKOKAS (BGS)

APIBRĖŽIMAS
B grupės β hemolizinis streptokokas (BGS, Streptococcus agalactiae) yra dažniausias naujagimių ankstyvosios (įgimtos) infekcijos, pasireiškiančios sepsiu, pneumonija ar meningitu, sukėlėjas. BGS yra žmogaus storosios žarnos natūralios mikrofloros dalis, galinti lengvai iš tiesios žarnos patekti į makštį ar apatinius šlapimo takus. Nutekėjus vaisiaus vandenims, prasidėjus sąrėmiams arba naujagimiui tiesiog slenkant gimdymo takais, jis užsikrečia moters makštyje esančiais streptokokais.


NAUJAGIMIŲ ANKSTYVOSIOS BGS SUKELTOS INFEKCINĖS LIGOS PROFILAKTIKA (1 PAV.)

1. Pasėlis BGS kolonizacijai nustatyti imamas vienu tamponėliu pirmiausia iš makšties apatinio trečdalio, po to iš išangės (įkišant į išangę 1,0–2,5 cm virš išorinio sfinkterio), nenaudojant makšties skėtiklių. Tiriamosios medžiagos ėmimas iš gimdos kaklelio, perianalinės srities ar tarpvietės nėra tinkamas.

2. Antibiotikų naujagimių ankstyvosios BGS infekcijos profilaktikai (1 lentelė) moterims skiriama tik prasidėjus gimdymui ar nutekėjus vaisiaus vandenims, iki gimdymo pabaigos. Antibiotikai vartojami tik į veną. Profilaktika veiksmingiausia, jeigu antibiotikų vartojama ilgiau nei 4 val. iki naujagimio gimimo.

3. SPECIALIOS AKUŠERINĖS SITUACIJOS.

3.1. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos algoritmai esant didelei priešlaikinio gimdymo rizikai ar priešlaikiniam neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimui pateikti 2 ir 3 pav.

3.2. Jeigu moteris karščiuoja ir yra chorionamnionito požymių gimdymo metu, į veną reikia leisti plataus poveikio antibiotikų, kurie veiktų ir BGS, nepriklausomai nuo pasėlio rezultatų ir nėštumo laiko.

3.3. Prieš laiką plyšus išnešioto vaisiaus dangalams ir esant indikacijų antibiotikų naujagimių ankstyvosios BGS infekcijos profilaktikos skyrimui (žr.1 pav.), paskyrus antibiotikus kartu rekomenduojamas gimdymo sužadinimas, nes naujagimių infekcijos rizika būna mažesnė negu laukiant.

3.4. Jeigu BGS kolonizuotoms moterims gimdymas sužadinamas, antibiotikų pradedama vartoti nuo pat sužadinimo pradžios (pvz., prieš amniotomiją, paskyrus misoprostolį ar oksitocino infuziją).

3.5. Esant nėščiųjų BGS kolonizacijai, akušerinės procedūros, tokios kaip tiesioginio elektrodo naudojimas, kraujo iš vaisiaus pirmeigės dalies ėmimas ar vaisiaus vandenų pūslės atskyrimas, naujagimių įgimtos infekcijos rizikos nedidina.

4. ANTIBIOTIKŲ GIMDYMO METU NESKIRIAMA.

4.1. Jei tik ankstesnių nėštumų metu buvo rasta BGS kolonijų makštyje arba BGS sukelta bakteriurija ar šlapimo takų infekcija buvo ankstesnių nėštumų metu (tokias moteris reikia kartotinai tirti šio nėštumo metu ir elgtis pagal 1 pav. pateiktą schemą).

4.2. Kai atliekama planinė cezario pjūvio operacija neprasidėjus gimdymo veiklai ir nenutekėjus vaisiaus vandenims (nepriklausomai nuo BGS pasėlio tyrimo rezultatų ir nėštumo laiko).

4.3. Jei mažiau nei prieš 5 savaites atlikto pasėlio tyrimo metu nerasta BGS, net jei yra rizikos veiksnių gimdymo metu. Pavyzdžiui, neradus pasėlyje iš makšties ir išangės BGS, antibiotikų naujagimių ankstyvosios BGS infekcijos profilaktikai neskiriama kai bevandenis laikotarpis užsitęsia ≥18 val. ar jei prasideda priešlaikinis gimdymas (nebent yra kitų antibiotikų vartojimo indikacijų, pvz. chorionamnionitas, pielonefritas).


SEPSIS NĖŠTUMO METU

APIBRĖŽIMAS
Sepsis – sisteminė uždegimo reakcija į kliniškai aiškų infekcinį procesą, nulemta bakterijų ir jų toksinų išplitimo. Sepsis nėštumo metu – antra pagal dažnumą motinų mirties priežastis po embolinių komplikacijų. Motinų mirštamumas sunkios sepsio eigos atveju yra 20–40 proc., o sepsinio šoko atveju – iki 60 proc. Išgyvenamumas tiesiogiai priklauso nuo ankstyvo sepsio atpažinimo ir greitai pradėto gydymo.


1. SEPSIO NĖŠTUMO METU DIAGNOSTIKA.

1.1. Sepsio simptomai ir požymiai nėštumo metu gali būti silpnesni, palyginti su ne nėščių moterų, tačiau ligos progresavimas gali būti daug greitesnis. Pastebėjus sepsio simptomus nedelsiant moterį siųsti į antrinio ar tretinio lygio paslaugas teikiančią gydymo įstaigą.

1.2. Galimo sepsio simptomai ir požymiai yra karščiavimas, hipotermija, tachikardija, tachipnėja, hipoksija, hipotenzija, oligurija, psichikos būklės sutrikimas ir neveiksmingas gydymas. Kuo minėtų simptomų ir požymių daugiau, tuo sepsio tikimybė didesnė. Be to, moterims gali būti nustatoma įvairių lokalios infekcijos simptomų.

1.3. Sepsio diagnostikos kriterijai pateikti 2 lentelėje.

1.4. Diagnostiniai tyrimai per pirmąsias valandas, jeigu įtariama, kad yra sepsis, atliekami skubos tvarka infekcijos vietai ir jos sukėlėjams nustatyti, tačiau tai neturėtų trukdyti kiek įmanoma greičiau pradėti gydymą.

1.4.1. Bendrieji tyrimai: BKT su leukograma, CRB, biocheminis kraujo tyrimas (elektrolitai, bilirubinas, kepenų fermentai, kreatininas serume), gliukozė kraujyje, koagulograma.

1.4.2. Kraujo dujų, šarmų ir rūgščių balanso tyrimas. Laktatų koncentraciją kraujo serume būtina ištirti per 6 valandas nuo įtarimo, kad yra sunkios eigos sepsis. ≥4 mmol/l serumo laktatų koncentracija rodo, kad yra audinių hipoperfuzija.

1.4.3. Pasėliai prieš pradedant gydymą antibiotikais.

1.4.3.1. Du kraujo pasėliai: iš periferinės venos (bent vienas pasėlis), iš kiekvieno intraveninio kateterio (jei kateterizuota 48 val. ar ilgiau).

1.4.3.2. Pasėliai iš galimų infekcijos šaltinių, remiantis klinikinių tyrimų duomenimis (sekretas iš kvėpavimo takų, šlapimas, smegenų likvoras, infekuotos žaizdos ar skysčio sankaupos).

1.4.4. Nėštumas nėra priežastis neatlikti vaizdo tyrimų (ultragarso, rentgeno ir kt.).

2. SEPSIO NĖŠTUMO METU GYDYMAS.

2.1. Jeigu įtariama ar diagnozuojama, kad yra sepsis, nėščiąją prižiūri ir gydo multidisciplininė komanda: akušeris-ginekologas, anesteziologas-reanimatologas, mikrobiologas, akušeris ir, prireikus, kiti specialistai. Apsvarstoma pervežimo į aukštesnio lygio stacionarą galimybė.

2.2. Visi veiksmai, kuriuos būtina atlikti per pirmą valandą įtarus, kad yra sepsis, vadinami sepsio gydymo ‚,6+2 taisykle‘‘ (3 lentelė).

2.3. Rekomenduojami antibiotikai į veną empiriniam sepsio nėštumo metu gydymui pateikti 4 lentelėje.

2.4. Kitoks gydymas: stresinių opų profilaktika, hiperglikemijos koregavimas (kai gliukozės koncentracija>10 mmol/l).

2.5. Kraujo komponentų transfuzija.

2.5.1. Jei moteris nekraujuoja ir neplanuojamas operacinis gydymas, į palyginti nenormalius kraujo ir koagulogramos rodmenis galima neatsižvelgti.

2.5.2. Jei yra kraujavimo rizika ar planuojamas operacinis gydymas, reikia, kad trombocitų būtų >50 x 10⁹/l.

2.5.3. Vertinama ar nėra indikacijų eritrocitų masės transfuzijai.

2.6. Infekcijos židinio šalinimas.

2.6.1. Jei reikalinga chirurginė procedūra – nedelsti.

2.6.2. Histerektomija atliekama, jei yra kritinė būklė (kaip gyvybę gelbstinti operacija).

3. KADA IR KAIP SEPSIU SERGANTI MOTERIS TURI GIMDYTI?

3.1. Kai nėščioji serga sunkios eigos sepsiu, gali būti priimamas sprendimas nėštumą užbaigti, jeigu tai lemtų geresnį moters sveikimą ar vaisiaus būklę po gimimo. Visais atvejais sprendimas tęsti nėštumą ar gimdyti (ir kokiu būdu gimdyti) priimamas konsiliumo metu įvertinus ligos sunkumą, nėštumo laiką, išgyvenamumą, gimdymo trukmę ir aptariamas su moterimi, jei leidžia jos būklė.

3.2. Jei gresia priešlaikinis gimdymas, turi būti svarstomas vaisiaus plaučių brandinimas.

3.3. Gimdymo metu nuolat sekama vaisiaus (KTG) ir moters būklė.

3.4. Epiduralinė ar spinalinė nejautra kontraindikuotina.


1 pav. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos schema

32g

*Apie tai įrašoma nėščiosios medicininiuose dokumentuose, o pasėlio tyrimas BGS kolonizacijai nustatyti neatliekamas.

£ Tyrimas atliekamas ir toms moterims, kurioms numatoma atlikti planinę cezario pjūvio operaciją, kadangi joms išlieka savaiminės gimdymo pradžios bei vaisiaus dangalų plyšimo iki numatytos operacijos datos rizika.


1 lentelė. Antibiotikai naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikaiα

Antibiotikas

Dozė ir vartojimo būdas

Penicilinas G

5 mln. VV į veną pradinė dozė, po to tęsiama po 2,5–3 mln.β VV kas 4 val. iki gimdymo pabaigos

arba

Amplicilinasγ

2 g į veną pradinė dozė, po to tęsiama po 1 g kas 4 val.

Jei moteris alergiška penicilinui, bet rizika anafilaksijai nėra didelė£

Cefazolinas

2 g į veną pradinė dozė, po to tęsiama po 1 g kas 8 val. į veną iki gimdymo pabaigos

Jei moteris alergiška penicilinui ir rizika anafilaksijai didelė£

Klindamicinas

900 mg kas 8 val. į veną iki gimdymo pabaigos

Jei moteris alergiška penicilinui, o BGS atsparus eritromicinui ir klindamicinui:

Vankomicinas

1 g į veną kas 12 val. iki gimdymo pabaigos

 αChorionamnionitas gydomas plataus poveikio antibiotikais, veikiančiais ir BGS.

βPalaikomąją dozę (2,5 mln. ar 3 mln.) rinktis atsižvelgus į vaistinę penicilino G išleidimo formą ir dozę.

γ Ampicilinas turėtų būti alternatyvus medikamentas, nes jo poveikis platus, todėl gali sukelti kitų mikroorganizmų atsparumą.

£ Rizika anafilaksijai laikoma didele, jeigu po penicilino ar cefalosporinų pavartojimo atsirado bent vienas iš išvardytų simptomų: anafilaksija, angioedema, kvėpavimo sutrikimas ar urtikarija.


2 pav. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos algoritmas priešlaikinio gimdymo atveju.


32g1

*Jeigu mažiau nei prieš 5 savaites moteriai buvo atliktas BGS pasėlio tyrimas, vadovautis jo rezultatais: BGS kolonizuotoms moterims skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai, o pasėlyje neradus BGS – antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai neskiriama.

β Išskyrus atvejus, kai vėlesnio BGS pasėlio iš makšties ir išangės tyrimo rezultatai yra teigiami.

γ Jeigu daugiau nei prieš 5 savaites moteriai atlikto BGS pasėlio tyrimo rezultatai buvo neigiami, jais vadovautis negalima – tyrimą būtina kartoti. Jeigu prasideda priešlaikinis gimdymas, o pakartoto pasėlio tyrimo rezultatai nežinomi, skiriama antibiotikų BGS infekcijos profilaktikai.


3 pav. Naujagimių ankstyvosios BGS sukeltos infekcijos profilaktikos algoritmas priešlaikinio neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimo (PNVDP) atveju

32g2

*Jeigu mažiau nei prieš 5 savaites moteriai buvo atliktas BGS pasėlio tyrimas, vadovautis jo rezultatais: BGS kolonizuotoms moterims skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai, pasėlyje neradus BGS – antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai neskiriama.

¥ Jeigu nėštumui tęsti dėl PNVDP į veną injekuojama pradinė 2 g ampicilino dozė, po to leidžiama po 1 g į veną kas 4–6 val. bent 48 val., laikyti, jog kartu atliekama ir naujagimių BGS infekcijos profilaktika. Jeigu vartojama kitokių antibiotikų ar kitokios dozės, papildomai turi būti skiriama antibiotikų naujagimių BGS infekcijos profilaktikai.

£ Žr. 1 lentelę.

αEsant PNVDP ir neprasidėjus gimdymui, antibiotikų vartojimas naujagimių BGS infekcijos profilaktikai nutraukiamas po 48 val. (ar anksčiau, jeigu pasėlio tyrimo rezultatai sužinomi anksčiau ir jie yra neigiami).

β Išskyrus atvejus, kai vėlesnio BGS pasėlio iš makšties ir išangės tyrimo rezultatai yra teigiami.

γ Jeigu daugiau nei prieš 5 savaites moteriai atlikto BGS pasėlio tyrimo rezultatai buvo neigiami, jais vadovautis negalima – būtina kartoti BGS pasėlio iš makšties ir išangės tyrimą. Jeigu prasideda gimdymas, o pakartoto pasėlio tyrimo rezultatai nežinomi, skiriama antibiotikų BGS infekcijos profilaktikai.


2 lentelė. Sepsio diagnostikos kriterijai

1. Sepsis – sisteminė organizmo uždegimo reakcija į infekciją, kuriai būdinga:

1.1. kūno temperatūra > 38 °C arba < 36 °C;

1.2. ŠSD > 100 kartų per minutę;

1.3. kvėpavimo dažnis > 20 kartų per minutę;

1.4. Leukocitų kiekis kraujyje > 15x10⁹/l arba < 4x10⁹/l.

2. Sepsio diagnozė patvirtinama nustačius:

2.1. bakteriemiją (bent kartą gavus teigiamą kraujo pasėlio rezultatą);

2.2. teigiamą intraveninio gydymo antibakteriniais vaistais poveikį.

3. Jei kraujo pasėlio tyrimo rezultatai neigiami, sepsis diagnozuojamas nustačius:

3.1. sisteminės organizmo uždegimo reakcijos į infekciją rodmenis (žr. 1.1, 1.2, 1.3, 1.4);

3.2. CRB koncentraciją > 100 mg/l ir (ar) prokalcitonino koncentraciją > 2 ng/ml;

3.3. teigiamą intraveninio gydymo antibakteriniais vaistais poveikį;

3.4. dauginį (daugiau nei dviejų organų) pažeidimą:

• inkstų: kreatinino koncentracija > 150 mol/l ir (ar) kreatinino klirensas < 60 ml/min.;

• kepenų: GPT > 40 v/l ir (ar) GOT > 40 v/l ir (ar) ŠF > 120 v/l ir (ar) GGT > 40 v/l.;

• širdies ir kraujagyslių sistemos: sistolinis AKS < 90 mm Hg (jei nėra kitų priežasčių, dėl kurių gali sumažėti kraujospūdis) ir (ar) ritmo sutrikimai ir (ar) kairiojo skilvelio išmetimo frakcija < 30 proc.;

• kvėpavimo sistemos: parcialinis deguonies slėgis arteriniame kraujyje < 60 mmHg ir (ar) anglies dvideginio parcialinis slėgis arteriniame kraujyje > 50 mmHg ir (ar) atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija;

• krešumo sistemos: trombocitų < 100 x 10⁹/l arba > 500 x 10⁹/l ir (ar) protrombino indeksas < 30 proc., jei nebuvo vartojama geriamųjų antikoaguliantų.



3 lentelė. Veiksmai, kuriuos būtina atlikti per pirmą valandą įtarus, kad yra sepsis (“6+2 taisyklė“)

Sepsis 6

1.

Deguonis didele tėkme (15 l/min.) per kaukę.

Tikslas – palaikyti SaO2>94%.

2.

Kraujo pasėlis (paimti bent vieną prieš antibiotikų terapiją).

Kraujo tyrimai (BKT, CRB, biocheminis, gliukozė, koagulograma).

Kiti pasėliai atsižvelgus į kliniką.

3.

Antibiotikai į veną pagal numanomą sukėlėją ir infekcijos šaltinį.

Pirma dozė per 1 val. nuo įtarimo, kad yra sepsis, pradžios.

4.

Infuzijos. Jeigu yra hipotenzija – 0,9% izotoninio ar Ringerio laktato tirpalo 20 ml/kg kūno svorio (maksimalus skysčių kiekis – 60 ml/kg).

5.

Serumo laktatų kiekio tyrimas. Jei >2 mmol/l ir kartu yra organų disfunkcijos požymių, informuoti intensyvios terapijos skyrių.

Užtikrinti, kad Hb būtų > 80 g/l.

6.

Įkišamas kateteris į šlapimo pūslę ir stebima moters būklė (KD, pulsas, AKS, temperatūra, skysčių balansas, sąmonės būklė).

Sepsis 6 + 2

1.

Sprendžiama, ar nėštumą tęsti ar užbaigti

2.

Tromboembolijų profilaktika



4 lentelė. Rekomenduojami antibiotikai į veną empiriniam sepsio nėštumo metu gydymui

Įtariama sepsio priežastis

Pirmiausiai pasirinktini antibiotikai

Alternatyvūs antibiotikai

Nežinoma etiologija ir sepsis nėra sunkios eigos

ampicilinas 1g kas 6 val. +

gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val. + metronidazolis 500 mg kas 8 val.

arba

cefuroksimas 1,5g kas 8 val. +

gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val. + metronidazolis 500 mg kas 8 val.

cefotaksimas 1g kas 6-12 val. +

gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val. + metronidazolis 500 mg kas 8 val.

arba

klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. +

gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val.

(jeigu alergija penicilinui ir cefalosporinams)

Chorionamnionitas

ampicilinas 1g kas 6 val. +

gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val. +

metronidazolis 500 mg kas 8 val.

arba

cefuroksimas 1,5g kas 8 val. +

metronidazolis 500 mg kas 8 val.

klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. + gentamicinas 3-5 mg/kg kas 24 val.

(jeigu alergija penicilinui)

A grupės streptokokas

penicilinas G 4mln. kas 4 val. + klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.

cefazolinas 1-2g kas 6 val. +

klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.

arba

vankomicinas 15mg/kg kas 12 val. +

klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.

(jeigu alergija penicilinui ir cefalosporinams)

C,G grupės streptokokas

penicilinas G 4mln. kas 4 val.

cefazolinas 1-2g kas 6 val.

arba

vankomicinas 15mg/kg kas 12 val.

(jeigu alergija penicilinui ir cefalosporinams)

arba

klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.

(jeigu alergija penicilinui ir cefalosporinams)

Pielonefritas

cefuroksimas 1,5g kas 8 val.

ciprofloksacinas 200-400 mg kas 8-12 val.

arba

ceftriaksonas 1g kas 12 val.

arba

cefotaksimas 1g kas 6-12 val.

Bendruomenėje įgyta pneumonija, eiga nesunki

ko-amoksiklavas 1,2 g kas 8 val.

cefuroksimas 1,5g kas 8 val.

arba

ceftriaksonas 1 g kas 12 val.

Bendruomenėje įgyta sunki pneumonija

ko-amoksiklavas 1,2 g kas 8 val. +

azitromicinas 500 mg kas 24 val. (gerti)

cefuroksimas 1,5g kas 8 val. +

azitromicinas 500 mg kas 24 val. (gerti)

arba

ceftriaksonas 1g kas 12 val.+

azitromicinas 500 mg kas 24 val. (gerti)

Sunkios eigos sepsis ar sepsinis šokas

piperacilinas-tazobactamas 4,5g kas 6-8 val. + gentamicinas 3-5mg/kg kas 24 val.

arba

piperacilinas-tazobactamas 4,5g kas 6-8 val. + klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.

meropenemas 500 mg-1g kas 8val. +

gentamicinas 3-5mg/kg kas 24 val.

arba

meropenemas 500 mg-1g kas 8val. +

klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.

Toksinio šoko sindromas

oksacilinas 2g kas 6 val. +

gentamicinas 3-5mg/kg kas 24 val.+

klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val.

vankomicinas 15 mg/kg kas 12 val. +

klindamicinas 600 mg-1,2g kas 6-8 val. + gentamicinas 3-5mg/kg kas 24 val.

(jeigu įtariamas, kad yra MRSA)



LITERATŪRA

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 485: Prevention of Early-onset Group B Streptococcal Disease in Newborns. Obstet Gynecol. 2011; 117(4):1019-27.

2. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). SOGC Clinical Practice Guideline No.298: The Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease. October 2013. Available at: http://sogc.org/publications/group-b-streptococcus-gbs-infection-in-pregnancy.

3. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. gruodžio 28 d įsakymas Nr. V-1182 „Dėl Sepsio gydymo stacionarinių paslaugų teikimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose reikalavimų, aprašo patvirtinimo“. Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/legalAct.html?documentId=TAR.70D8CA147482.

4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin No. 100: Critical care in pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;113:443–50.

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Bacterial Sepsis in Pregnancy. Green-top Guideline No. 64a. London (UK): RCOG; 2012. Available from: www.rcog.org.uk/guidelines.

 

Atsisiųsti visą metodiką


♦♦♦